被災職員等は、通勤による災害を受けたと思料するときは、
補償事務主任者が その災害が通勤によるものであると認めて前条前段の報告をしている場合を除き、次の各号に掲げる事項を記載した書面により、速やかに補償事務主任者に申し出るものとする。
一
号
五
号
七
号
災害を受けた職員の官職 及び氏名
二
号
災害発生の日時 及び場所
三
号
災害の発生状況 及び原因
四
号
勤務開始の予定時刻（災害が出勤の際に生じた場合に限る。）又は勤務終了の時刻 及び勤務場所を離れた時刻（災害が退勤の際に生じた場合に限る。）
通常の通勤の経路 及び方法
六
号
住居 若しくは就業の場所 又は勤務場所から災害発生の場所に至つた経路、方法、所要時間 その他の状況
通勤による災害を受けたと思料する理由