法第百六十三条第一項（法第二百八十八条 及び第二百八十九条第一項において準用する場合を含む。）の規定による申告の書面には、次に掲げる事項を記載しなければならない。
一
号
申告をする者の氏名 及び年齢 並びに刑事施設の名称
二
号
申告に係る事実
三
号
申告に係る事実があった年月日
四
号
刑事施設の長の教示の有無 及び その内容
五
号
申告の年月日