法第四十二条に規定する申請は、当該医療を受けた後一月以内に、第二十条第一項各号又は第二十条の三第一項各号に掲げる事項のほか、次に掲げる事項を記載した申請書を提出して行うものとする。
一
号
二
号
支給を受けようとする療養費の額
法第四十二条第一項後段に規定する場合に係るものにあっては、緊急 その他やむを得ない理由