国内において退職手当等の支払を受ける居住者は、その支払を受ける時までに、次に掲げる事項を記載した申告書を、その退職手当等の支払者を経由して、その退職手当等に係る所得税の第十七条(源泉徴収に係る所得税の納税地)の規定による納税地(第十八条第二項(納税地の指定)の規定による指定があつた場合には、その指定をされた納税地)の所轄税務署長に提出しなければならない。
この場合において、第二号に規定する支払済みの他の退職手当等がある旨を記載した申告書を提出するときは、当該申告書に当該支払済みの他の退職手当等につき第二百二十六条第二項(源泉徴収票)の規定により交付される源泉徴収票を添付しなければならない。
第二百一条第一項第一号(徴収税額)に規定する支払済みの他の退職手当等があるかどうか並びに当該支払済みの他の退職手当等があるときは 当該支払済みの他の退職手当等が一般退職手当等、短期退職手当等 又は特定役員退職手当等のいずれに該当するかの別 及び その金額
第二百一条第二項に規定する退職所得控除額の計算の基礎となる勤続年数
その居住者が第三十条第六項第三号(退職所得)に掲げる場合に該当するかどうか 及びこれに該当するときは その該当する事実