法第十六条の規定により読み替えて適用される法第七条の請求は、独立行政法人労働者健康安全機構（以下「機構」という。）に対して行うものとする。
前項の請求は、次に掲げる事項を記載した請求書を、請求をしようとする者の主たる労務管理の事務を行つていた事務所の所在地を管轄する地方運輸局（運輸監理部を含む。）に提出することによつて行わなければならない。
一
号
三
号
四
号
六
号
七
号
請求者の氏名 及び住所
二
号
事業主の氏名 又は名称 及び主たる事務所の所在地
請求者に係る主たる労務管理の事務を行つていた事務所の名称 及び所在地
破産手続開始の決定を受けた事業主又は令第二条第一項第一号から第三号までに掲げる事由のいずれかに該当することとなつた事業主（令第五条の規定により読み替えて適用される令第二条第一項第四号に掲げる事由に該当した日以後、破産手続開始の決定を受け、又は同項第一号から第三号までに掲げる事由のいずれかに該当することとなつた事業主を除く。）の事業を退職した者にあつては、次に掲げる事項
イ
ロ
ハ
ニ
ホ
ヘ
五
号
破産手続開始の決定 又は令第二条第一項第一号から第三号までに掲げる事由（以下 この号において「立替払の事由」という。）のうち当該事業主が該当することとなつた事由（当該事由の基礎となつた事実に基づき二以上の立替払の事由に該当することとなつた場合には、最初に該当することとなつた事由）及び当該事業主が当該事由に該当することとなつた日
令第五条の規定により読み替えて適用される令第三条第一号に掲げる日
当該事業主が一年以上の期間にわたつて当該事業を行つていたことの事実
令第五条の規定により読み替えて適用される令第四条第一項第一号に規定する基準退職日（以下「基準退職日」という。）（更生手続開始の決定があつた事業主の事業から退職した者にあつては、基準退職日 及び当該退職の事由）
基準退職日における当該退職した者の年齢
令第五条の規定により読み替えて適用される令第四条第二項に規定する支払期日後まだ支払われていない賃金について、船員法第五十三条第二項の給料 その他の報酬 並びに割増手当、歩合金、補償休日手当 及び退職手当ごとの支払期日 並びに当該支払期日ごとの未払額
令第五条の規定により読み替えて適用される令第二条第一項第四号に掲げる事由に該当する事業主の事業を退職した者にあつては、事業主について令第五条の規定により読み替えて適用される令第二条第一項第四号の地方運輸局長（運輸監理部長を含む。）の認定（以下この条において「認定」という。）があつた日、令第三条第二号に掲げる日 及び前号ハからヘまでに掲げる事項
令第四条の規定により算定した弁済を受けることができる額
法第十六条の規定により読み替えて適用される法第七条の未払賃金に係る債務につき同条の規定により弁済を受ける立替払賃金の払渡しを受ける機関について、次のイ 及びロに掲げる者の区分に応じ、当該イ 及びロに定める事項
イ
ロ
金融機関を希望する者（ロに掲げる者を除く。）
払渡希望金融機関の名称 及び預金通帳の記号番号
郵便貯金銀行（郵政民営化法（平成十七年法律第九十七号）第九十四条に規定する郵便貯金銀行をいう。以下同じ。）の営業所 又は郵便局（簡易郵便局法（昭和二十四年法律第二百十三号）第二条に規定する郵便窓口業務を行う日本郵便株式会社の営業所であつて郵便貯金銀行を所属銀行とする銀行代理業（銀行法（昭和五十六年法律第五十九号）第二条第十四項に規定する銀行代理業をいう。）の業務を行うものをいう。）（以下「郵便貯金銀行の営業所等」という。）を希望する者（預金口座への払込みを希望する者を除く。）
払渡希望郵便貯金銀行の営業所等の名称 及び所在地
前項の請求書には、船員に係る未払賃金の額の確認等に関する省令（昭和五十一年厚生省令・運輸省令第一号） 第三条第一号に規定する裁判所等の証明書又は同令第六条の規定による確認の通知書を添付しなければならない。
第二項の請求書の提出は、同項第四号に規定する事業主の事業を退職した者にあつては同号イに規定する日の翌日から起算して二年以内に、同項第五号に掲げる者にあつては事業主について認定があつた日の翌日から起算して二年以内に行わなければならない。