被害回復分配金の支払を受けようとする者は、支払申請期間(第十条第二項の規定による通知があった場合においては、金融機関が定める相当の期間。以下同じ。)内に、主務省令で定めるところにより、次に掲げる事項を記載した申請書に第一号 及び第二号に掲げる事項を疎明するに足りる資料を添付して、対象預金口座等に係る金融機関に申請をしなければならない。
一
号
二
号
三
号
四
号
申請人が対象被害者 又はその一般承継人であることの基礎となる事実
対象犯罪行為により失われた財産の価額
控除対象額(対象犯罪行為により失われた財産の価額に相当する損害について、そのてん補 又は賠償がされた場合(当該対象犯罪行為により当該財産を失った対象被害者 又はその一般承継人以外の者により当該てん補 又は賠償がされた場合に限る。)における当該てん補額 及び賠償額を合算した額をいう。以下同じ。)
その他 主務省令で定める事項