苦情申出を行おうとする者(以下「申出者」という。)は、次の各号に掲げる事項を記載した文書(以下「苦情申出書」という。)に署名 又は押印をしてこれを提出するものとする。
一
号
二
号
三
号
四
号
申出者の氏名、住所 及び電話番号
申出者が住所以外の連絡先への処理の結果の通知を求める場合には、当該連絡先の名称、住所 及び電話番号
苦情申出の原因たる職務執行の日時 及び場所、当該職務執行に係る警察職員の執務の態様 その他の事案の概要
苦情申出の原因たる職務執行により申出者が受けた具体的な不利益の内容 又は当該職務執行に係る警察職員の執務の態様に対する不満の内容