法第二百三十一条第一項の規定による申告の書面には、次に掲げる事項を記載しなければならない。
一
号
申告をする者の氏名 及び年齢 並びに留置施設の置かれる警視庁、道府県警察本部 若しくは方面本部 又は警察署の名称
二
号
申告に係る事実
三
号
申告に係る事実があった年月日
四
号
留置業務管理者の教示の有無 及び その内容
五
号
申告の年月日