法第二百七十七条第一項の規定による申告の書面には、次に掲げる事項を記載しなければならない。
一
号
申告をする者の氏名 及び年齢 並びに海上保安留置施設の置かれる管区海上保安本部、管区海上保安本部の事務所 又は海上保安庁の船舶の名称
二
号
申告に係る事実
三
号
申告に係る事実があった年月日
四
号
海上保安留置業務管理者の教示の有無 及び その内容
五
号
申告の年月日