部局長は、前条の規定による医薬品の譲渡を受けようとする者から、次の各号に掲げる事項を記載した申請書を提出させなければならない。
一
号
二
号
三
号
申請者の氏名 及び住所(法人にあっては、名称 及び主たる事務所の所在地)
譲渡を受けようとする医薬品の品名 及び数量
譲渡を必要とする理由
四
号
その他参考となる事項