法第五十三条の四 及び法第五十三条の五に規定する診断書 その他の文書の記載事項は、次のとおりとする。
一
号
二
号
三
号
四
号
五
号
受診者の住所、氏名、生年月日 及び性別
検査の結果 及び所見
結核患者であるときは、病名
実施の年月日
診断書の場合には、診断した医師の住所（病院 又は診療所で診療に従事している医師については、当該病院 又は診療所の名称 及び所在地） 及び氏名