法第三十六条の二十一第一項の規定により流行初期医療確保拠出金等(法第三十六条の十四第三項に規定する流行初期医療確保拠出金等をいう。以下同じ。)の一部の納付の猶予を受けようとする保険者等は、支払基金に対し、次に掲げる事項を記載した納付猶予申請書を提出して申請しなければならない。
一
号
納付の猶予を受けようとする流行初期医療確保拠出金等の一部の額
二
号
納付の猶予を受けようとする期間