拒絶証書ニハ左ノ事項ヲ記載シ公証人又ハ執行官之ニ署名捺印スルコトヲ要ス
一
号
拒絶者及被拒絶者ノ名称
二
号
拒絶者ニ対スル請求ノ趣旨及拒絶者ガ其ノ請求ニ応ゼザリシコト、拒絶者ニ面会スルコト能ハザリシコト又ハ請求ヲ為スベキ場所ガ知レザリシコト
三
号
請求ヲ為シ又ハ之ヲ為スコト能ハザリシ地及年月日
四
号
拒絶証書作成ノ場所及年月日
五
号
法定ノ場所外ニ於テ拒絶証書ヲ作ルトキハ拒絶者ガ之ヲ承諾シタルコト