公証人又ハ執行官ガ拒絶証書ヲ作リタルトキハ其ノ謄本ニ左ノ事項ヲ記載シ之ヲ其ノ役場又ハ勤務スル裁判所ニ備フルコトヲ要ス
一
号
為替手形、約束手形又ハ小切手ノ別及番号アルトキハ其ノ番号
二
号
金額
三
号
振出人、支払人及支払ヲ受ケ又ハ之ヲ受クル者ヲ指図スル者ノ名称
四
号
振出ノ年月日及振出地
五
号
満期及支払地
六
号
支払ノ為指定セラレタル第三者、予備支払人又ハ参加引受人アルトキハ其ノ名称