仮釈放等を許すべき旨の申出は、次に掲げる事項を記載した書面によらなければならない。
一
号
二
号
三
号
仮釈放等の対象となるべき者の氏名、生年月日 及び本籍
仮釈放等の対象となるべき者の現在する場所
申出の理由
四
号
被害者等の状況 及び被害者等の被害の回復 又は軽減のためにとった行動の状況
五
号
心身の状況
六
号
帰住予定地
七
号
帰住予定地
八
号
引受人等の状況
九
号
釈放後の生活の計画
十
号
仮釈放等により釈放することが適当と認められる日
十一
号
その他参考となる事項