配偶者からの暴力の防止及び被害者の保護等に関する法律

平成十三年法律第三十一号

第十二条 接近禁止命令等の申立て等

１項

接近禁止命令 及び第十条第二項から第四項までの規定による命令の申立ては、次に掲げる事項を記載した書面でしなければならない。

一 号

配偶者からの身体に対する暴力等を受けた状況（当該身体に対する暴力等を受けた後に、被害者が離婚をし、又はその婚姻が取り消された場合であって、当該配偶者であった者からの身体に対する暴力等を受けたときにあっては、当該配偶者であった者からの身体に対する暴力等を受けた状況を含む。）

二 号

前号に掲げるもののほか、配偶者からの更なる身体に対する暴力等により、生命 又は心身に重大な危害を受けるおそれが大きいと認めるに足りる申立ての時における事情

三 号

第十条第三項の規定による命令（以下この号 並びに第十七条第三項 及び第四項において「三項命令」という。）の申立てをする場合にあっては、被害者が当該同居している子に関して配偶者と面会することを余儀なくされることを防止するため当該三項命令を発する必要があると認めるに足りる申立ての時における事情

四 号

第十条第四項の規定による命令の申立てをする場合にあっては、被害者が当該親族等に関して配偶者と面会することを余儀なくされることを防止するため当該命令を発する必要があると認めるに足りる申立ての時における事情

五 号

配偶者暴力相談支援センターの職員 又は警察職員に対し、前各号に掲げる事項について相談し、又は援助 若しくは保護を求めた事実の有無 及びその事実があるときは、次に掲げる事項

イ

当該配偶者暴力相談支援センター 又は当該警察職員の所属官署の名称

ロ

相談し、又は援助 若しくは保護を求めた日時 及び場所

ハ

相談 又は求めた援助 若しくは保護の内容

ニ

相談 又は申立人の求めに対して執られた措置の内容

２項

退去等命令の申立ては、次に掲げる事項を記載した書面でしなければならない。

一 号

配偶者からの身体に対する暴力 又は生命等に対する脅迫を受けた状況（当該身体に対する暴力 又は生命等に対する脅迫を受けた後に、被害者が離婚をし、又はその婚姻が取り消された場合であって、当該配偶者であった者からの身体に対する暴力 又は生命等に対する脅迫を受けたときにあっては、当該配偶者であった者からの身体に対する暴力 又は生命等に対する脅迫を受けた状況を含む。）

二 号

前号に掲げるもののほか、配偶者から更に身体に対する暴力を受けることにより、生命 又は身体に重大な危害を受けるおそれが大きいと認めるに足りる申立ての時における事情

三 号

配偶者暴力相談支援センターの職員 又は警察職員に対し、前二号に掲げる事項について相談し、又は援助 若しくは保護を求めた事実の有無 及びその事実があるときは、次に掲げる事項

イ

当該配偶者暴力相談支援センター 又は当該警察職員の所属官署の名称

ロ

相談し、又は援助 若しくは保護を求めた日時 及び場所

ハ

相談 又は求めた援助 若しくは保護の内容

ニ

相談 又は申立人の求めに対して執られた措置の内容

３項

前二項の書面（以下「申立書」という。）に第一項第五号イからニまで 又は前項第三号イからニまでに掲げる事項の記載がない場合には、申立書には、第一項第一号から第四号まで 又は前項第一号 及び第二号に掲げる事項についての申立人の供述を記載した書面で公証人法（明治四十一年法律第五十三号）第五十八条ノ二第一項の認証を受けたものを添付しなければならない。