法第四十四条の三の二第一項の申請は、次に掲げる事項を記載した申請書を提出して行うものとする。
一
号
三
号
患者の住所、氏名、生年月日、性別 及び個人番号
二
号
申請者が患者の保護者の場合にあっては、当該保護者の住所、氏名(保護者が法人であるときは、当該法人の主たる事務所の所在地 及び名称)及び個人番号 並びに患者との関係
患者が法第三十九条第一項に規定する者に該当する場合にあっては、その旨