前条の申出は、次に掲げる事項を記載した書面によらなければならない。
一
号
二
号
三
号
四
号
保護観察付執行猶予者の氏名、生年月日、職業、本籍 及び住居
刑法第二十五条の二第一項 若しくは同法第二十七条の三第一項 又は薬物使用等の罪を犯した者に対する刑の一部の執行猶予に関する法律第四条第一項の規定により保護観察に付する旨の言渡しをした裁判所の名称 及びその年月日
罪名、刑名、刑期（一部猶予者にあっては、その刑のうち執行を猶予された部分の期間を含む。）及び前号に掲げる保護観察が付された猶予の期間
申出の理由
五
号
その他参考となる事項