法第五十四条の二第二項ただし書の規定による別段の申出は、次に掲げる事項を記載した申出書を当該介護機関の所在地を管轄する都道府県知事（国の開設した介護老人保健施設 又は介護医療院にあつては、当該施設の所在地を管轄する地方厚生局長）に提出することにより行うものとする。
一
号
三
号
四
号
介護機関の名称 及び所在地
二
号
介護機関の開設者 及び管理者の氏名 及び住所
当該申出に係る施設 又は事業所において行う事業の種類
法第五十四条の二第二項本文に係る指定を不要とする旨