法第五十五条第二項において準用する第四十九条の二第一項の規定により指定助産機関 又は指定施術機関の指定を受けようとする助産師 又はあん摩マツサージ指圧師、はり師、きゆう師 若しくは柔道整復師(以下「施術者」という。)は、次に掲げる事項を記載した申請書 又は書類を当該助産師 又は施術者の住所地(助産所 又は施術所を開設している助産師 又は施術者にあつては、当該助産所 又は施術所の所在地)を管轄する都道府県知事に提出しなければならない。
一
号
二
号
助産師 又は施術者の氏名、生年月日 及び住所(助産所 又は施術所を開設している助産師 又は施術者にあつては、その氏名 及び生年月日 並びに助産所 又は施術所の名称 及び所在地)
誓約事項
三
号
その他必要な事項