１項
前払式支払手段を発行する法人（人格のない社団 又は財団であって代表者 又は管理人の定めのあるものを含む。）又は個人のうち、自家型前払式支払手段のみを発行する者は、基準日においてその自家型前払式支払手段の基準日未使用残高がその発行を開始してから最初に基準額（第十四条第一項に規定する基準額をいう。）を超えることとなったときは、内閣府令で定めるところにより、次に掲げる事項を記載した届出書を内閣総理大臣に提出しなければならない。
自家型前払式支払手段の発行の業務の全部を廃止した後再びその発行を開始したときも、同様とする。
一
号
氏名、商号 又は名称 及び住所
二
号
法人にあっては、資本金 又は出資の額
三
号
前払式支払手段の発行の業務に係る営業所 又は事務所の名称 及び所在地
四
号
法人（人格のない社団 又は財団であって代表者 又は管理人の定めのあるものを含む。）にあっては、その代表者 又は管理人の氏名
五
号
当該基準日における基準日未使用残高
六
号
前払式支払手段の種類、名称 及び支払可能金額等
七
号
物品等の購入 若しくは借受けを行い、若しくは役務の提供を受ける場合にこれらの代価の弁済のために使用し、又は物品等の給付 若しくは役務の提供を請求することができる期間 又は期限が設けられているときは、当該期間 又は期限
八
号
前払式支払手段の発行の業務の内容 及び方法
九
号
前払式支払手段の発行の業務の一部を第三者に委託する場合にあっては、当該委託に係る業務の内容 並びにその委託先の氏名 又は商号 若しくは名称 及び住所
十
号
前払式支払手段の発行 及び利用に関する利用者からの苦情 又は相談に応ずる営業所 又は事務所の所在地 及び連絡先
十一
号
その他内閣府令で定める事項
２項
前項の届出書には、財務に関する書類 その他の内閣府令で定める書類を添付しなければならない。
自家型発行者は、第一項各号（第五号を除く。）に掲げる事項のいずれかに変更があったときは、遅滞なく、その旨を内閣総理大臣に届け出なければならない。