法第二十四条第一項の規定による許可の失効の届出は、左に掲げる事項を記載した届出書（第十二号様式）によるものとする。
一
号
二
号
三
号
四
号
届出義務者と死亡し、又は解散したけし栽培者との関係
死亡し、又は解散したけし栽培者の氏名 若しくは名称 及び住所
栽培許可証の番号 及び許可の年月日
けし栽培者の種別
五
号
許可の失効の事由 及びその年月日