法第十四条第三項の規定による報告は、次の各号に掲げる事項について速やかに行うものとする。
一
号
二
号
三
号
四
号
五
号
六
号
被接種者の氏名、性別、生年月日、接種時の年齢 及び住所
報告者の氏名 並びに報告者が 所属し、又は開設した医療機関の名称、住所 及び電話番号
被接種者が報告に係る予防接種を受けた期日 及び場所
報告に係る予防接種に使用されたワクチンの種類、製造番号 又は製造記号、製造販売業者の名称 及び接種回数
予防接種を受けたことによるものと疑われる症状 並びに当該症状の発症時刻 及び概要
その他 必要な事項