法第十六条第一項第一号の規定による医療手当の支給を受けようとする者は、
令第十条第一項第一号から 第五号までに規定する医療を受けた各月分につき、次の各号に掲げる事項を記載した請求書を市町村長に提出しなければならない。
一
号
二
号
三
号
五
号
医療を受けた者の氏名、生年月日、住所 及び個人番号
医療を受けた者が受けた予防接種の種類 並びに当該予防接種を受けた期日 及び場所
医療を受けた日の属する月
四
号
その月において令第十条第一項第一号から 第四号までに規定する医療（同項第五号に規定する医療に伴うものを除く。）を受けた日数
又は同項第五号に規定する医療を受けた日数
医療を受けた医療機関の名称 及び所在地
並びに当該医療機関が訪問看護事業者等であるときは訪問看護ステーション等の名称 及び所在地