予防接種法施行規則

昭和二十三年厚生省令第三十六号

第十一条の九

１項

死亡一時金の支給を受けようとする者は、次の各号に掲げる事項を記載した請求書を市町村長に提出しなければならない。

一 号

死亡した者の氏名、生年月日 及び死亡の当時有していた住所

二 号

請求者 及び請求者以外の死亡一時金を受けることができる遺族の氏名、生年月日、住所 及び個人番号 並びに死亡した者との身分関係

三 号

死亡した者が受けた予防接種の種類 並びに当該予防接種を受けた期日 及び場所

四 号

死亡した者の死亡年月日

五 号

死亡した者が法第十六条第一項第三号の規定による障害年金の支給を受けたことがあるときは、その支給を受けた期間

２項

前項の請求書には、次の各号に掲げる書類を添えなければならない。

一 号

予防接種を受けたことにより死亡したことを証明することができる書類

二 号

請求者と死亡した者との身分関係を明らかにすることができる戸籍の謄本 又は抄本

三 号

請求者が死亡した者と婚姻の届出をしていないが事実上婚姻関係と同様の事情にあった者であるときは、
その事実を証明することができる書類

四 号

請求者が 令第十七条第二項第一号イのいずれかに該当する者であるときは、
当該請求者が死亡した者の死亡の当時 その者によって生計を維持していたことを明らかにすることができる書類

五 号

請求者が令第十七条第二項第一号イのいずれかに該当する者以外の者であるときは、
当該請求者（配偶者を除く。）が死亡した者の死亡の当時 その者と生計を同じくしていたことを明らかにすることができる書類