法第十六条第一項第二号の規定による障害児養育年金の支給を受けようとする者は、次の各号に掲げる事項を記載した請求書を市町村長に提出しなければならない。
一
号
二
号
三
号
四
号
五
号
六
号
障害児の氏名、生年月日、住所 及び個人番号
請求者の氏名、生年月日、住所 及び個人番号
障害児が受けた予防接種の種類 並びに当該予防接種を受けた期日 及び場所
障害児が令別表第一に定める障害の状態に該当するに至った年月日
障害児について特別児童扶養手当等の支給に関する法律（昭和三十九年法律第百三十四号）の規定により特別児童扶養手当 又は障害児福祉手当の支給を受けたときは、その額 及びその支給を受けた期間
障害児が令第十二条第三項に規定する施設に入所 又は入院をしたときは、その施設名 及びその入所 又は入院をした期間