予防接種法施行規則

昭和二十三年厚生省令第三十六号

第十一条の二十

１項

令第二十六条第三項第一号の規定により遺族一時金の支給を受けようとする者は、
次の各号に掲げる事項を記載した請求書を市町村長に提出しなければならない。

一 号

死亡した者の氏名、生年月日 及び死亡の当時有していた住所

二 号

請求者 及び請求者以外の遺族一時金を受けることができる

• 遺族の氏名、
• 生年月日、
• 住所 及び個人番号

並びに予防接種を受けたことにより死亡した者との身分関係

三 号

死亡した者が その死亡の原因とみられる予防接種を受けた期日 及び場所

四 号

死亡した者の死亡年月日

２項

第十一条の九第二項（第四号を除く。）の規定は、前項の請求書について準用する。