予防接種法施行規則

昭和二十三年厚生省令第三十六号

第十一条の二十一

１項

令第二十六条第三項第二号の規定により遺族一時金の支給を受けようとする者は、
次の各号に掲げる事項を記載した請求書を市町村長に提出しなければならない。

一 号

死亡した者の氏名、生年月日 及び死亡の当時有していた住所

二 号

請求者 及び請求者以外の遺族一時金を受けることができる

• 遺族の氏名、
• 生年月日、
• 住所 及び個人番号

並びに予防接種を受けたことにより死亡した者との身分関係

三 号

予防接種を受けたことにより死亡した者に係る遺族年金の支給を受けていた者の氏名 及び生年月日、
その者が その死亡の当時有していた住所 並びに その者が死亡した年月日

２項

前項の請求書には、次の各号に掲げる書類を添えなければならない。

一 号

請求者と予防接種を受けたことにより死亡した者との身分関係を明らかにすることができる戸籍の謄本 又は抄本

二 号

請求者が 予防接種を受けたことにより死亡した者と婚姻の届出をしていないが事実上 婚姻関係と同様の事情にあった者であるときは、
その事実を証明することができる書類

三 号

請求者（配偶者を除く。）が予防接種を受けたことにより死亡した者の死亡の当時
その者と生計を同じくしていたことを明らかにすることができる書類