予防接種法施行規則

昭和二十三年厚生省令第三十六号

第十一条の二十三

１項

未支給の給付を受けようとする者は、次の各号に掲げる事項を記載した請求書を市町村長に提出しなければならない。

一 号

給付を受けることができた者で死亡したもの（以下「支給前死亡者」という。）の氏名 及び生年月日

二 号

請求者の氏名、住所、個人番号 及び支給前死亡者との身分関係

三 号

未支給の給付の種類

四 号

支給前死亡者の死亡年月日

２項

前項の請求書には、次の各号に掲げる書類を添えなければならない。

一 号

請求者と支給前死亡者との身分関係を明らかにすることができる戸籍の謄本 又は抄本

二 号

請求者が支給前死亡者と婚姻の届出をしていないが事実上 婚姻関係と同様の事情にあった者であるときは、
その事実を証明することができる書類

三 号

請求者が支給前死亡者の死亡の当時 その者と生計を同じくしていたことを明らかにすることができる書類

四 号

支給前死亡者が給付を受けようとした場合において、提出すべきであった書類 その他の資料でまだ提出していなかったものがあるときは、
当該書類 その他の資料

３項

第一項の請求書を提出する場合において、支給前死亡者が死亡前に当該給付に係る請求書を提出していなかったときは、
未支給の給付を受けようとする者は、当該未支給の給付の種類に応じて第十条から 第十一条の五まで、第十一条の九から 第十一条の十四まで 又は前三条の例による請求書 及び これに添えるべき書類等を市町村長に提出しなければならない。