予防接種法施行規則

昭和二十三年厚生省令第三十六号

第十一条の十

１項

法第十六条第一項第五号の規定による葬祭料の支給を受けようとする者は、次の各号に掲げる事項を記載した請求書を市町村長に提出しなければならない。

一 号

死亡した者の氏名、生年月日 及び死亡の当時有していた住所

二 号

請求者の氏名、生年月日、住所 及び個人番号 並びに死亡した者との関係

三 号

死亡した者が受けた予防接種の種類 並びに当該予防接種を受けた期日 及び場所

四 号

死亡した者の死亡年月日

２項

前項の請求書には、次の各号に掲げる書類を添えなければならない。

一 号

予防接種を受けたことにより死亡したことを証明することができる書類

二 号

請求者が死亡した者について葬祭を行う者であることを明らかにすることができる書類