予防接種法施行規則

昭和二十三年厚生省令第三十六号

第十一条の十二

１項

法第十六条第二項第三号の規定による障害年金の支給を受けようとする者は、
次の各号に掲げる事項を記載した請求書を市町村長に提出しなければならない。

一 号

請求者の氏名、生年月日、住所 及び個人番号

二 号

請求者の障害の原因とみられる予防接種を受けた期日 及び場所

三 号

請求者が 令別表第二（三級の項を除く。）に定める障害の状態に該当するに至った年月日

２項

前項の請求書には、請求者の障害の状態に関する医師の診断書 並びに同項第三号の事実 及び予防接種を受けたことにより障害の状態となったことを証明することができる書類を添え、
必要があるときは、障害の状態を明らかにすることができる その他の資料を添えなければならない。