予防接種法施行規則

昭和二十三年厚生省令第三十六号

第十一条の四

１項

法第十六条第一項第三号の規定による障害年金の支給を受けようとする者は、
次の各号に掲げる事項を記載した請求書を市町村長に提出しなければならない。

一 号

請求者の氏名、生年月日、住所 及び個人番号

二 号

請求者が受けた予防接種の種類 並びに当該予防接種を受けた期日 及び場所

三 号

請求者が令別表第二に定める障害の状態に該当するに至った年月日

四 号

• 請求者について特別児童扶養手当等の支給に関する法律の規定により特別児童扶養手当、障害児福祉手当 若しくは特別障害者手当の支給を受けたとき、
• 国民年金法等の一部を改正する法律（昭和六十年法律第三十四号）附則第九十七条第一項の規定により福祉手当の支給を受けたとき、

又は国民年金法（昭和三十四年法律第百四十一号）第三十条の四の規定による障害基礎年金の支給を受けたときは、その額 及び その支給を受けた期間

五 号

請求者が 令第十三条第三項に規定する施設に入所 又は入院をしたときは、その施設名 及び その入所 又は入院をした期間

２項

前項の請求書には、請求者の障害の状態に関する医師の診断書 並びに同項第三号の事実 及び予防接種を受けたことにより障害の状態となったことを証明することができる書類を添え、
必要があるときは、障害の状態を明らかにすることができる その他の資料を添えなければならない。