利用停止請求は、次に掲げる事項を記載した書面(第三項において「利用停止請求書」という。)を行政機関の長等に提出してしなければならない。
一
号
利用停止請求をする者の氏名 及び住所 又は居所
二
号
利用停止請求に係る保有個人情報の開示を受けた日 その他当該保有個人情報を特定するに足りる事項
三
号
利用停止請求の趣旨 及び理由