小切手ヲ受戻シタル者ハ其ノ前者ニ対シ 左ノ金額ヲ請求スルコトヲ得
一
号
三
号
其ノ支払ヒタル総金額
二
号
前号ノ金額ニ対シ法定利率ニ依リ計算シタル 支払ノ日以後ノ利息
其ノ支出シタル費用