国内において公的年金等(確定給付企業年金等を除く。)の支払を受ける居住者が、第二百三条の三(第一号から 第三号までに係る部分に限る。)(徴収税額)の規定による所得税の額の計算において同条第一号ロから トまでに掲げる金額のいずれかの金額の控除を受けようとする場合には、その公的年金等の支払者から毎年最初に公的年金等の支払を受ける日の前日までに、次に掲げる事項を記載した申告書を、当該公的年金等の支払者を経由して、その公的年金等に係る所得税の第十七条(源泉徴収に係る所得税の納税地)の規定による納税地(第十八条第二項(納税地の指定)の規定による指定があつた場合には、その指定をされた納税地)の所轄税務署長に提出しなければならない。
その居住者が、特別障害者 又は その他の障害者に該当する場合には その旨 及び その該当する事実 並びに寡婦 又はひとり親に該当する場合には その旨
源泉控除対象配偶者の氏名 及び個人番号(個人番号を有しない者にあつては、氏名)並びに源泉控除対象配偶者が老人控除対象配偶者に該当する場合には、その旨 及び その該当する事実
控除対象扶養親族の氏名 及び個人番号(個人番号を有しない者にあつては、氏名)並びに控除対象扶養親族のうちに特定扶養親族 又は老人扶養親族がある場合には、その旨 及び その該当する事実
同一生計配偶者 又は扶養親族のうちに同居特別障害者 若しくは その他の特別障害者 又は特別障害者以外の障害者がある場合には、その旨、その者の氏名 及び個人番号(個人番号を有しない者にあつては、氏名) 並びにその該当する事実
第三号の源泉控除対象配偶者、第四号の控除対象扶養親族 又は前号の同居特別障害者 若しくは その他の特別障害者 若しくは特別障害者以外の障害者が非居住者である親族である場合には、その旨