前条の規定による申出は、次に掲げる事項を記載した書面によらなければならない。
一
号
二
号
三
号
五
号
仮釈放者の氏名、生年月日、職業、本籍 及び住居
刑の言渡しをした裁判所の名称 及びその年月日
罪名、刑名 及び刑期
四
号
仮釈放を許す旨の決定をした地方委員会の名称
仮釈放の年月日 及びその時点において収容されていた矯正施設の名称
六
号
申出の理由
七
号
その他参考となる事項