前条の申出は、次に掲げる事項を記載した書面によらなければならない。
一
号
四
号
六
号
少年院仮退院者の氏名、生年月日、職業、本籍 及び住居
二
号
保護処分をした家庭裁判所の名称 及びその年月日
三
号
少年法第六十四条第三項の規定により定められた期間
少年院からの仮退院を許す旨の決定をした地方委員会の名称
五
号
少年院からの仮退院の年月日 及びその時点において収容されていた少年院の名称
申出の理由
七
号
その他参考となる事項