就労自立給付金の支給を受けようとする被保護者は、次に掲げる事項を記載した申請書を法第五十五条の四第一項の規定により就労自立給付金を支給する者に提出しなければならない。
ただし、当該申請書を作成することができない特別の事情があるときは、この限りでない。
一
号
被保護者の氏名、住所 又は居所 及び個人番号
二
号
保護を必要としなくなった事由
三
号
その他必要な事項