法第四十九条の二第一項の規定に基づき指定医療機関の指定を受けようとする病院 若しくは診療所 又は薬局の開設者は、次に掲げる事項(第六項の規定により申請を行う場合にあつては、第三号に掲げる事項を除く。)を記載した申請書又は書類を、当該病院 若しくは診療所 又は薬局の所在地を管轄する地方厚生局長に提出しなければならない。
病院 若しくは診療所又は薬局の名称 及び所在地
病院 又は診療所にあつては保険医療機関(健康保険法(大正十一年法律第七十号)第六十三条第三項第一号に規定する保険医療機関をいう。以下同じ。)である旨、薬局にあつては保険薬局(同号に規定する保険薬局をいう。以下同じ。)である旨
法第四十九条の二第二項第二号から第九号まで(同条第四項(法第四十九条の三第四項 及び第五十四条の二第五項において準用する場合を含む。)、第四十九条の三第四項、第五十四条の二第五項 及び第五十五条第二項において準用する場合を含む。)に該当しないことを誓約する旨(以下「誓約事項」という。)