法第六条第五項の規定により判定を行った医師が作成する書面には、当該医師が次の各号に掲げる事項を記載し、記名押印 又は署名しなければならない。
一
号
二
号
三
号
四
号
五
号
六
号
判定を受けた者の住所、氏名、性別 及び生年月日
判定を行った日時 並びに判定が行われた病院 又は診療所（以下「医療機関」という。）の所在地 及び名称
判定を行った医師の住所（その医師が医療機関に勤務する医師であるときは、その住所 又は当該医療機関の所在地 及び名称）及び氏名
判定を受けた者が前条第一項各号のいずれの者にも該当しなかった旨
判定を受けた者について前条第二項各号に掲げる状態が確認された旨 及び当該確認がされた日時 並びに当該確認の時点において自発運動、除脳硬直、除皮質硬直 又はけいれんが認められなかった旨
前条第四項の確認の結果