被保険者に係るこの法律による保険給付は、次のとおりとする。
健康保険法
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大正十一年法律第七十号
#
略称 : 健保法
第四章 保険給付
@ 施行日 : 令和六年四月一日
( 2024年 4月1日 )
@ 最終更新 :
令和五年法律第三十一号による改正
最終編集日 :
2024年 08月26日 13時07分
第一節 通則
一
号
療養の給付 並びに入院時食事療養費、入院時生活療養費、保険外併用療養費、療養費、訪問看護療養費 及び移送費の支給
二
号
傷病手当金の支給
三
号
埋葬料の支給
四
号
出産育児一時金の支給
五
号
出産手当金の支給
六
号
家族療養費、家族訪問看護療養費 及び家族移送費の支給
七
号
家族埋葬料の支給
八
号
家族出産育児一時金の支給
九
号
高額療養費 及び高額介護合算療養費の支給
保険者が健康保険組合である場合においては、前条各号に掲げる給付に併せて、規約で定めるところにより、保険給付としてその他の給付を行うことができる。
被保険者 又はその被扶養者が法人の役員（業務を執行する社員、取締役、執行役 又はこれらに準ずる者をいい、相談役、顧問 その他いかなる名称を有する者であるかを問わず、法人に対し業務を執行する社員、取締役、執行役 又はこれらに準ずる者と同等以上の支配力を有するものと認められる者を含む。以下この条において同じ。）であるときは、当該被保険者 又はその被扶養者のその法人の役員としての業務（被保険者の数が五人未満である適用事業所に使用される法人の役員としての業務であって厚生労働省令で定めるものを除く。）に起因する疾病、負傷 又は死亡に関して保険給付は、行わない。
被保険者に係る家族療養費（第百十条第七項において準用する第八十七条第一項の規定により支給される療養費を含む。）、家族訪問看護療養費、家族移送費、家族埋葬料 又は家族出産育児一時金の支給は、同一の疾病、負傷、死亡 又は出産について、次章の規定により療養の給付 又は入院時食事療養費、入院時生活療養費、保険外併用療養費、療養費、訪問看護療養費、移送費、埋葬料 若しくは出産育児一時金の支給を受けたときは、その限度において、行わない。
被保険者に係る療養の給付 又は入院時食事療養費、入院時生活療養費、保険外併用療養費、療養費、訪問看護療養費、移送費、傷病手当金、埋葬料、家族療養費、家族訪問看護療養費、家族移送費 若しくは家族埋葬料の支給は、同一の疾病、負傷 又は死亡について、労働者災害補償保険法、国家公務員災害補償法（昭和二十六年法律第百九十一号。他の法律において準用し、又は例による場合を含む。次項 及び第百二十八条第二項において同じ。）又は地方公務員災害補償法（昭和四十二年法律第百二十一号）若しくは同法に基づく条例の規定によりこれらに相当する給付を受けることができる場合には、行わない。
保険者は、傷病手当金の支給を行うにつき必要があると認めるときは、労働者災害補償保険法、国家公務員災害補償法 又は地方公務員災害補償法 若しくは同法に基づく条例の規定により給付を行う者に対し、当該給付の支給状況につき、必要な資料の提供を求めることができる。
被保険者に係る療養の給付 又は入院時食事療養費、入院時生活療養費、保険外併用療養費、療養費、訪問看護療養費、家族療養費 若しくは家族訪問看護療養費の支給は、同一の疾病 又は負傷について、介護保険法の規定によりこれらに相当する給付を受けることができる場合には、行わない。
被保険者に係る療養の給付 又は入院時食事療養費、入院時生活療養費、保険外併用療養費、療養費、訪問看護療養費、移送費、家族療養費、家族訪問看護療養費 若しくは家族移送費の支給は、同一の疾病 又は負傷について、他の法令の規定により国 又は地方公共団体の負担で療養 又は療養費の支給を受けたときは、その限度において、行わない。
入院時食事療養費、入院時生活療養費、保険外併用療養費、療養費、訪問看護療養費、移送費、傷病手当金、埋葬料、出産育児一時金、出産手当金、家族療養費、家族訪問看護療養費、家族移送費、家族埋葬料 及び家族出産育児一時金の支給は、その都度、行わなければならない。
第百条第二項（第百五条第二項において準用する場合を含む。）の規定による埋葬に要した費用に相当する金額の支給についても、同様とする。
傷病手当金 及び出産手当金の支給は、前項の規定にかかわらず、毎月一定の期日に行うことができる。
保険者は、給付事由が第三者の行為によって生じた場合において、保険給付を行ったときは、その給付の価額（当該保険給付が療養の給付であるときは、当該療養の給付に要する費用の額から当該療養の給付に関し被保険者が負担しなければならない一部負担金に相当する額を控除した額。次条第一項において同じ。）の限度において、保険給付を受ける権利を有する者（当該給付事由が被保険者の被扶養者について生じた場合には、当該被扶養者を含む。次項において同じ。）が第三者に対して有する損害賠償の請求権を取得する。
前項の場合において、保険給付を受ける権利を有する者が第三者から同一の事由について損害賠償を受けたときは、保険者は、その価額の限度において、保険給付を行う責めを免れる。
偽りその他不正の行為によって保険給付を受けた者があるときは、保険者は、その者からその給付の価額の全部 又は一部を徴収することができる。
前項の場合において、事業主が虚偽の報告 若しくは証明をし、又は第六十三条第三項第一号に規定する保険医療機関において診療に従事する第六十四条に規定する保険医 若しくは第八十八条第一項に規定する主治の医師が、保険者に提出されるべき診断書に虚偽の記載をしたため、その保険給付が行われたものであるときは、保険者は、当該事業主、保険医 又は主治の医師に対し、保険給付を受けた者に連帯して前項の徴収金を納付すべきことを命ずることができる。
保険者は、第六十三条第三項第一号に規定する保険医療機関 若しくは保険薬局 又は第八十八条第一項に規定する指定訪問看護事業者が偽りその他不正の行為によって療養の給付に関する費用の支払 又は第八十五条第五項（第八十五条の二第五項 及び第八十六条第四項において準用する場合を含む。）、第八十八条第六項（第百十一条第三項において準用する場合を含む。）若しくは第百十条第四項の規定による支払を受けたときは、当該保険医療機関 若しくは保険薬局 又は指定訪問看護事業者に対し、その支払った額につき返還させるほか、その返還させる額に百分の四十を乗じて得た額を支払わせることができる。
保険者は、保険給付に関して必要があると認めるときは、保険給付を受ける者（当該保険給付が被扶養者に係るものである場合には、当該被扶養者を含む。第百二十一条において同じ。）に対し、文書 その他の物件の提出 若しくは提示を命じ、又は当該職員に質問 若しくは診断をさせることができる。
厚生労働大臣は、保険給付を行うにつき必要があると認めるときは、医師、歯科医師、薬剤師 若しくは手当を行った者 又はこれを使用する者に対し、その行った診療、薬剤の支給 又は手当に関し、報告 若しくは診療録、帳簿書類 その他の物件の提示を命じ、又は当該職員に質問させることができる。
厚生労働大臣は、必要があると認めるときは、療養の給付 又は入院時食事療養費、入院時生活療養費、保険外併用療養費、療養費、訪問看護療養費、家族療養費 若しくは家族訪問看護療養費の支給を受けた被保険者 又は被保険者であった者に対し、当該保険給付に係る診療、調剤 又は第八十八条第一項に規定する指定訪問看護の内容に関し、報告を命じ、又は当該職員に質問させることができる。
第七条の三十八第二項の規定は前二項の規定による質問について、同条第三項の規定は前二項の規定による権限について準用する。
保険給付を受ける権利は、譲り渡し、担保に供し、又は差し押さえることができない。
租税 その他の公課は、保険給付として支給を受けた金品を標準として、課することができない。
第二節 療養の給付及び入院時食事療養費等の支給
⤏ 第一款 療養の給付並びに入院時食事療養費、入院時生活療養費、保険外併用療養費及び療養費の支給
被保険者の疾病 又は負傷に関しては、次に掲げる療養の給付を行う。
一
号
診察
二
号
薬剤 又は治療材料の支給
三
号
処置、手術 その他の治療
四
号
居宅における療養上の管理 及びその療養に伴う世話 その他の看護
五
号
病院 又は診療所への入院 及びその療養に伴う世話 その他の看護
次に掲げる療養に係る給付は、前項の給付に含まれないものとする。
一
号
二
号
四
号
五
号
食事の提供である療養であって前項第五号に掲げる療養と併せて行うもの（医療法（昭和二十三年法律第二百五号）第七条第二項第四号に規定する療養病床（以下「療養病床」という。）への入院 及びその療養に伴う世話 その他の看護であって、当該療養を受ける際、六十五歳に達する日の属する月の翌月以後である被保険者（以下「特定長期入院被保険者」という。）に係るものを除く。以下「食事療養」という。）
次に掲げる療養であって前項第五号に掲げる療養と併せて行うもの（特定長期入院被保険者に係るものに限る。以下「生活療養」という。）
イ
三
号
食事の提供である療養
ロ
温度、照明 及び給水に関する適切な療養環境の形成である療養
厚生労働大臣が定める高度の医療技術を用いた療養 その他の療養であって、前項の給付の対象とすべきものであるか否かについて、適正な医療の効率的な提供を図る観点から評価を行うことが必要な療養（次号の患者申出療養を除く。）として厚生労働大臣が定めるもの（以下「評価療養」という。）
高度の医療技術を用いた療養であって、当該療養を受けようとする者の申出に基づき、前項の給付の対象とすべきものであるか否かについて、適正な医療の効率的な提供を図る観点から評価を行うことが必要な療養として厚生労働大臣が定めるもの（以下「患者申出療養」という。）
被保険者の選定に係る特別の病室の提供 その他の厚生労働大臣が定める療養（以下「選定療養」という。）
第一項の給付を受けようとする者は、厚生労働省令で定めるところにより、次に掲げる病院 若しくは診療所 又は薬局のうち、自己の選定するものから、電子資格確認 その他厚生労働省令で定める方法（以下「電子資格確認等」という。）により、被保険者であることの確認を受け、同項の給付を受けるものとする。
一
号
二
号
厚生労働大臣の指定を受けた病院 若しくは診療所（第六十五条の規定により病床の全部 又は一部を除いて指定を受けたときは、その除外された病床を除く。以下「保険医療機関」という。）又は薬局（以下「保険薬局」という。）
特定の保険者が管掌する被保険者に対して診療 又は調剤を行う病院 若しくは診療所 又は薬局であって、当該保険者が指定したもの
三
号
健康保険組合である保険者が開設する病院 若しくは診療所 又は薬局
第二項第四号の申出は、厚生労働大臣が定めるところにより、厚生労働大臣に対し、当該申出に係る療養を行う医療法第四条の三に規定する臨床研究中核病院（保険医療機関であるものに限る。）の開設者の意見書 その他必要な書類を添えて行うものとする。
厚生労働大臣は、第二項第四号の申出を受けた場合は、当該申出について速やかに検討を加え、当該申出に係る療養が同号の評価を行うことが必要な療養と認められる場合には、当該療養を患者申出療養として定めるものとする。
厚生労働大臣は、前項の規定により第二項第四号の申出に係る療養を患者申出療養として定めることとした場合には、その旨を当該申出を行った者に速やかに通知するものとする。
厚生労働大臣は、第五項の規定により第二項第四号の申出について検討を加え、当該申出に係る療養を患者申出療養として定めないこととした場合には、理由を付して、その旨を当該申出を行った者に速やかに通知するものとする。
保険医療機関において健康保険の診療に従事する医師 若しくは歯科医師 又は保険薬局において健康保険の調剤に従事する薬剤師は、厚生労働大臣の登録を受けた医師 若しくは歯科医師（以下「保険医」と総称する。）又は薬剤師（以下「保険薬剤師」という。）でなければならない。
第六十三条第三項第一号の指定は、政令で定めるところにより、病院 若しくは診療所 又は薬局の開設者の申請により行う。
前項の場合において、その申請が病院 又は病床を有する診療所に係るものであるときは、当該申請は、医療法第七条第二項に規定する病床の種別（第四項第二号 及び次条第一項において単に「病床の種別」という。）ごとにその数を定めて行うものとする。
厚生労働大臣は、第一項の申請があった場合において、次の各号のいずれかに該当するときは、第六十三条第三項第一号の指定をしないことができる。
一
号
二
号
三
号
六
号
当該申請に係る病院 若しくは診療所 又は薬局が、この法律の規定により保険医療機関 又は保険薬局に係る第六十三条第三項第一号の指定を取り消され、その取消しの日から五年を経過しないものであるとき。
当該申請に係る病院 若しくは診療所 又は薬局が、保険給付に関し診療 又は調剤の内容の適切さを欠くおそれがあるとして重ねて第七十三条第一項（第八十五条第九項、第八十五条の二第五項、第八十六条第四項、第百十条第七項 及び第百四十九条において準用する場合を含む。）の規定による指導を受けたものであるとき。
当該申請に係る病院 若しくは診療所 又は薬局の開設者 又は管理者が、この法律 その他国民の保健医療に関する法律で政令で定めるものの規定により罰金の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなるまでの者であるとき。
四
号
当該申請に係る病院 若しくは診療所 又は薬局の開設者 又は管理者が、禁錮
以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなるまでの者であるとき。
五
号
当該申請に係る病院 若しくは診療所 又は薬局の開設者 又は管理者が、この法律、船員保険法、国民健康保険法（昭和三十三年法律第百九十二号）、高齢者の医療の確保に関する法律、地方公務員等共済組合法（昭和三十七年法律第百五十二号）、私立学校教職員共済法（昭和二十八年法律第二百四十五号）、厚生年金保険法（昭和二十九年法律第百十五号）又は国民年金法（昭和三十四年法律第百四十一号）（第八十九条第四項第七号において「社会保険各法」という。）の定めるところにより納付義務を負う保険料、負担金 又は掛金（地方税法（昭和二十五年法律第二百二十六号）の規定による国民健康保険税を含む。以下この号、第八十九条第四項第七号 及び第百九十九条第二項において「社会保険料」という。）について、当該申請をした日の前日までに、これらの法律の規定に基づく滞納処分を受け、かつ、当該処分を受けた日から正当な理由なく三月以上の期間にわたり、当該処分を受けた日以降に納期限の到来した社会保険料のすべて（当該処分を受けた者が、当該処分に係る社会保険料の納付義務を負うことを定める法律によって納付義務を負う社会保険料に限る。第八十九条第四項第七号において同じ。）を引き続き滞納している者であるとき。
前各号のほか、当該申請に係る病院 若しくは診療所 又は薬局が、保険医療機関 又は保険薬局として著しく不適当と認められるものであるとき。
厚生労働大臣は、第二項の病院 又は診療所について第一項の申請があった場合において、次の各号のいずれかに該当するときは、その申請に係る病床の全部 又は一部を除いて、第六十三条第三項第一号の指定を行うことができる。
一
号
二
号
三
号
四
号
当該病院 又は診療所の医師、歯科医師、看護師 その他の従業者の人員が、医療法第二十一条第一項第一号 又は第二項第一号に規定する厚生労働省令で定める員数 及び同条第三項に規定する厚生労働省令で定める基準を勘案して厚生労働大臣が定める基準により算定した員数を満たしていないとき。
当該申請に係る病床の種別に応じ、医療法第七条の二第一項に規定する地域における保険医療機関の病床数が、その指定により同法第三十条の四第一項に規定する医療計画において定める基準病床数を勘案して厚生労働大臣が定めるところにより算定した数を超えることになると認める場合（その数を既に超えている場合を含む。）であって、当該病院 又は診療所の開設者 又は管理者が同法第三十条の十一の規定による都道府県知事の勧告を受け、これに従わないとき。
医療法第七条の三第一項に規定する構想区域における保険医療機関の病床数が、当該申請に係る指定により同法第三十条の四第一項に規定する医療計画において定める将来の病床数の必要量を勘案して厚生労働大臣が定めるところにより算定した数を超えることになると認める場合（その数を既に超えている場合を含む。）であって、当該病院 又は診療所の開設者 又は管理者が同法第三十条の十一の規定による都道府県知事の勧告を受け、これに従わないとき。
その他適正な医療の効率的な提供を図る観点から、当該病院 又は診療所の病床の利用に関し、保険医療機関として著しく不適当なところがあると認められるとき。
前条第二項の病院 又は診療所の開設者は、第六十三条第三項第一号の指定に係る病床数の増加 又は病床の種別の変更をしようとするときは、厚生労働省令で定めるところにより、当該病院 又は診療所に係る同号の指定の変更を申請しなければならない。
前条第四項の規定は、前項の指定の変更の申請について準用する。
厚生労働大臣は、保険医療機関に係る第六十三条第三項第一号の指定をしないこととするとき、若しくはその申請に係る病床の全部 若しくは一部を除いて指定（指定の変更を含む。）を行おうとするとき、又は保険薬局に係る同号の指定をしないこととするときは、地方社会保険医療協議会の議を経なければならない。
第六十三条第三項第一号の指定は、指定の日から起算して六年を経過したときは、その効力を失う。
保険医療機関（第六十五条第二項の病院 及び診療所を除く。）又は保険薬局であって厚生労働省令で定めるものについては、前項の規定によりその指定の効力を失う日前六月から同日前三月までの間に、別段の申出がないときは、同条第一項の申請があったものとみなす。
診療所 又は薬局が医師 若しくは歯科医師 又は薬剤師の開設したものであり、かつ、当該開設者である医師 若しくは歯科医師 又は薬剤師のみが診療 又は調剤に従事している場合において、当該医師 若しくは歯科医師 又は薬剤師について第六十四条の登録があったときは、当該診療所 又は薬局について、第六十三条第三項第一号の指定があったものとみなす。
ただし、当該診療所 又は薬局が、第六十五条第三項 又は第四項に規定する要件に該当する場合であって厚生労働大臣が同号の指定があったものとみなすことが不適当と認められるときは、この限りでない。
保険医療機関 又は保険薬局は、当該保険医療機関において診療に従事する保険医 又は当該保険薬局において調剤に従事する保険薬剤師に、第七十二条第一項の厚生労働省令で定めるところにより、診療 又は調剤に当たらせるほか、厚生労働省令で定めるところにより、療養の給付を担当しなければならない。
保険医療機関 又は保険薬局は、前項（第八十五条第九項、第八十五条の二第五項、第八十六条第四項、第百十条第七項 及び第百四十九条において準用する場合を含む。）の規定によるほか、船員保険法、国民健康保険法、国家公務員共済組合法（昭和三十三年法律第百二十八号。他の法律において準用し、又は例による場合を含む。）又は地方公務員等共済組合法（以下「この法律以外の医療保険各法」という。）による療養の給付 並びに被保険者 及び被扶養者の療養 並びに高齢者の医療の確保に関する法律による療養の給付、入院時食事療養費に係る療養、入院時生活療養費に係る療養 及び保険外併用療養費に係る療養を担当するものとする。
保険医療機関のうち医療法第四条の二に規定する特定機能病院 その他の病院であって厚生労働省令で定めるものは、患者の病状 その他の患者の事情に応じた適切な他の保険医療機関を当該患者に紹介すること その他の保険医療機関相互間の機能の分担 及び業務の連携のための措置として厚生労働省令で定める措置を講ずるものとする。
保険医療機関 又は保険薬局は、感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第六条第七項に規定する新型インフルエンザ等感染症 その他の感染症に関する同法第三十七条第一項各号に掲げる医療 その他必要な医療の実施について、国 又は地方公共団体が講ずる措置に協力するものとする。
第六十四条の登録は、医師 若しくは歯科医師 又は薬剤師の申請により行う。
厚生労働大臣は、前項の申請があった場合において、次の各号のいずれかに該当するときは、第六十四条の登録をしないことができる。
一
号
二
号
申請者が、この法律の規定により保険医 又は保険薬剤師に係る第六十四条の登録を取り消され、その取消しの日から五年を経過しない者であるとき。
申請者が、この法律 その他国民の保健医療に関する法律で政令で定めるものの規定により罰金の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなるまでの者であるとき。
三
号
申請者が、禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなるまでの者であるとき。
四
号
前三号のほか、申請者が、保険医 又は保険薬剤師として著しく不適当と認められる者であるとき。
厚生労働大臣は、保険医 又は保険薬剤師に係る第六十四条の登録をしないこととするときは、地方社会保険医療協議会の議を経なければならない。
第一項 又は第二項に規定するもののほか、保険医 及び保険薬剤師に係る第六十四条の登録に関して必要な事項は、政令で定める。
保険医療機関において診療に従事する保険医 又は保険薬局において調剤に従事する保険薬剤師は、厚生労働省令で定めるところにより、健康保険の診療 又は調剤に当たらなければならない。
保険医療機関において診療に従事する保険医 又は保険薬局において調剤に従事する保険薬剤師は、前項（第八十五条第九項、第八十五条の二第五項、第八十六条第四項、第百十条第七項 及び第百四十九条において準用する場合を含む。）の規定によるほか、この法律以外の医療保険各法 又は高齢者の医療の確保に関する法律による診療 又は調剤に当たるものとする。
保険医療機関 及び保険薬局は療養の給付に関し、保険医 及び保険薬剤師は健康保険の診療 又は調剤に関し、厚生労働大臣の指導を受けなければならない。
厚生労働大臣は、前項の指導をする場合において、必要があると認めるときは、診療 又は調剤に関する学識経験者をその関係団体の指定により指導に立ち会わせるものとする。
ただし、関係団体が指定を行わない場合 又は指定された者が立ち会わない場合は、この限りでない。
第六十三条第三項の規定により保険医療機関 又は保険薬局から療養の給付を受ける者は、その給付を受ける際、次の各号に掲げる場合の区分に応じ、当該給付につき第七十六条第二項 又は第三項の規定により算定した額に当該各号に定める割合を乗じて得た額を、一部負担金として、当該保険医療機関 又は保険薬局に支払わなければならない。
一
号
二
号
三
号
七十歳に達する日の属する月以前である場合
百分の三十
七十歳に達する日の属する月の翌月以後である場合（次号に掲げる場合を除く。）
百分の二十
七十歳に達する日の属する月の翌月以後である場合であって、政令で定めるところにより算定した報酬の額が政令で定める額以上であるとき
百分の三十
保険医療機関 又は保険薬局は、前項の一部負担金（第七十五条の二第一項第一号の措置が採られたときは、当該減額された一部負担金）の支払を受けるべきものとし、保険医療機関 又は保険薬局が善良な管理者と同一の注意をもってその支払を受けることに努めたにもかかわらず、なお療養の給付を受けた者が当該一部負担金の全部 又は一部を支払わないときは、保険者は、当該保険医療機関 又は保険薬局の請求に基づき、この法律の規定による徴収金の例によりこれを処分することができる。
前条第一項の規定により一部負担金を支払う場合においては、同項の一部負担金の額に五円未満の端数があるときは、これを切り捨て、五円以上十円未満の端数があるときは、これを十円に切り上げるものとする。
保険者は、災害 その他の厚生労働省令で定める特別の事情がある被保険者であって、保険医療機関 又は保険薬局に第七十四条第一項の規定による一部負担金を支払うことが困難であると認められるものに対し、次の措置を採ることができる。
一
号
一部負担金を減額すること。
二
号
一部負担金の支払を免除すること。
三
号
保険医療機関 又は保険薬局に対する支払に代えて、一部負担金を直接に徴収することとし、その徴収を猶予すること。
前項の措置を受けた被保険者は、第七十四条第一項の規定にかかわらず、前項第一号の措置を受けた被保険者にあってはその減額された一部負担金を保険医療機関 又は保険薬局に支払うをもって足り、同項第二号 又は第三号の措置を受けた被保険者にあっては一部負担金を保険医療機関 又は保険薬局に支払うことを要しない。
前条の規定は、前項の場合における一部負担金の支払について準用する。
保険者は、療養の給付に関する費用を保険医療機関 又は保険薬局に支払うものとし、保険医療機関 又は保険薬局が療養の給付に関し保険者に請求することができる費用の額は、療養の給付に要する費用の額から、当該療養の給付に関し被保険者が当該保険医療機関 又は保険薬局に対して支払わなければならない一部負担金に相当する額を控除した額とする。
前項の療養の給付に要する費用の額は、厚生労働大臣が定めるところにより、算定するものとする。
保険者は、厚生労働大臣の認可を受けて、保険医療機関 又は保険薬局との契約により、当該保険医療機関 又は保険薬局において行われる療養の給付に関する第一項の療養の給付に要する費用の額につき、前項の規定により算定される額の範囲内において、別段の定めをすることができる。
保険者は、保険医療機関 又は保険薬局から療養の給付に関する費用の請求があったときは、第七十条第一項 及び第七十二条第一項の厚生労働省令 並びに前二項の定めに照らして審査の上、支払うものとする。
保険者は、前項の規定による審査 及び支払に関する事務を社会保険診療報酬支払基金法（昭和二十三年法律第百二十九号）による社会保険診療報酬支払基金（以下「基金」という。）又は国民健康保険法第四十五条第五項に規定する国民健康保険団体連合会（以下「国保連合会」という。）に委託することができる。
前各項に定めるもののほか、保険医療機関 又は保険薬局の療養の給付に関する費用の請求に関して必要な事項は、厚生労働省令で定める。
厚生労働大臣は、前条第二項の定めのうち薬剤に関する定めその他厚生労働大臣の定めを適正なものとするため、必要な調査を行うことができる。
厚生労働大臣は、保険医療機関のうち病院であって厚生労働省令で定めるものに関する前条第二項の定めを適正なものとするため、必要な調査を行うものとする。
前項に規定する病院は、同項の調査に資するため、当該病院に入院する患者に提供する医療の内容 その他の厚生労働大臣が定める情報（第百五十条の二第一項 及び第百五十条の三において「診療等関連情報」という。）を厚生労働大臣に報告しなければならない。
厚生労働大臣は、療養の給付に関して必要があると認めるときは、保険医療機関 若しくは保険薬局 若しくは保険医療機関 若しくは保険薬局の開設者 若しくは管理者、保険医、保険薬剤師 その他の従業者であった者（以下この項において「開設者であった者等」という。）に対し報告 若しくは診療録 その他の帳簿書類の提出 若しくは提示を命じ、保険医療機関 若しくは保険薬局の開設者 若しくは管理者、保険医、保険薬剤師 その他の従業者（開設者であった者等を含む。）に対し出頭を求め、又は当該職員に関係者に対して質問させ、若しくは保険医療機関 若しくは保険薬局について設備 若しくは診療録、帳簿書類 その他の物件を検査させることができる。
第七条の三十八第二項 及び第七十三条第二項の規定は前項の規定による質問 又は検査について、第七条の三十八第三項の規定は前項の規定による権限について準用する。
保険医療機関 又は保険薬局は、一月以上の予告期間を設けて、その指定を辞退することができる。
保険医 又は保険薬剤師は、一月以上の予告期間を設けて、その登録の抹消を求めることができる。
厚生労働大臣は、次の各号のいずれかに該当する場合においては、当該保険医療機関 又は保険薬局に係る第六十三条第三項第一号の指定を取り消すことができる。
一
号
二
号
三
号
四
号
五
号
六
号
七
号
保険医療機関において診療に従事する保険医 又は保険薬局において調剤に従事する保険薬剤師が、第七十二条第一項（第八十五条第九項、第八十五条の二第五項、第八十六条第四項、第百十条第七項 及び第百四十九条において準用する場合を含む。）の規定に違反したとき（当該違反を防止するため、当該保険医療機関 又は保険薬局が相当の注意 及び監督を尽くしたときを除く。）。
前号のほか、保険医療機関 又は保険薬局が、第七十条第一項（第八十五条第九項、第八十五条の二第五項、第八十六条第四項、第百十条第七項 及び第百四十九条において準用する場合を含む。）の規定に違反したとき。
療養の給付に関する費用の請求 又は第八十五条第五項（第八十五条の二第五項 及び第八十六条第四項において準用する場合を含む。）若しくは第百十条第四項（これらの規定を第百四十九条において準用する場合を含む。）の規定による支払に関する請求について不正があったとき。
保険医療機関 又は保険薬局が、第七十八条第一項（第八十五条第九項、第八十五条の二第五項、第八十六条第四項、第百十条第七項 及び第百四十九条において準用する場合を含む。次号において同じ。）の規定により報告 若しくは診療録 その他の帳簿書類の提出 若しくは提示を命ぜられてこれに従わず、又は虚偽の報告をしたとき。
保険医療機関 又は保険薬局の開設者 又は従業者が、第七十八条第一項の規定により出頭を求められてこれに応ぜず、同項の規定による質問に対して答弁せず、若しくは虚偽の答弁をし、又は同項の規定による検査を拒み、妨げ、若しくは忌避したとき（当該保険医療機関 又は保険薬局の従業者がその行為をした場合において、その行為を防止するため、当該保険医療機関 又は保険薬局が相当の注意 及び監督を尽くしたときを除く。）。
この法律以外の医療保険各法による療養の給付 若しくは被保険者 若しくは被扶養者の療養 又は高齢者の医療の確保に関する法律による療養の給付、入院時食事療養費に係る療養、入院時生活療養費に係る療養 若しくは保険外併用療養費に係る療養に関し、前各号のいずれかに相当する事由があったとき。
保険医療機関 又は保険薬局の開設者 又は管理者が、この法律 その他国民の保健医療に関する法律で政令で定めるものの規定により罰金の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなるまでの者に該当するに至ったとき。
八
号
保険医療機関 又は保険薬局の開設者 又は管理者が、禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなるまでの者に該当するに至ったとき。
九
号
前各号に掲げる場合のほか、保険医療機関 又は保険薬局の開設者が、この法律 その他国民の保健医療に関する法律で政令で定めるもの又はこれらの法律に基づく命令 若しくは処分に違反したとき。
厚生労働大臣は、次の各号のいずれかに該当する場合においては、当該保険医 又は保険薬剤師に係る第六十四条の登録を取り消すことができる。
一
号
二
号
三
号
四
号
保険医 又は保険薬剤師が、第七十二条第一項（第八十五条第九項、第八十五条の二第五項、第八十六条第四項、第百十条第七項 及び第百四十九条において準用する場合を含む。）の規定に違反したとき。
保険医 又は保険薬剤師が、第七十八条第一項（第八十五条第九項、第八十五条の二第五項、第八十六条第四項、第百十条第七項 及び第百四十九条において準用する場合を含む。以下この号において同じ。）の規定により出頭を求められてこれに応ぜず、第七十八条第一項の規定による質問に対して答弁せず、若しくは虚偽の答弁をし、又は同項の規定による検査を拒み、妨げ、若しくは忌避したとき。
この法律以外の医療保険各法 又は高齢者の医療の確保に関する法律による診療 又は調剤に関し、前二号のいずれかに相当する事由があったとき。
保険医 又は保険薬剤師が、この法律 その他国民の保健医療に関する法律で政令で定めるものの規定により罰金の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなるまでの者に該当するに至ったとき。
五
号
保険医 又は保険薬剤師が、禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなるまでの者に該当するに至ったとき。
六
号
前各号に掲げる場合のほか、保険医 又は保険薬剤師が、この法律 その他国民の保健医療に関する法律で政令で定めるもの又はこれらの法律に基づく命令 若しくは処分に違反したとき。
厚生労働大臣は、第七十条第一項（第八十五条第九項、第八十五条の二第五項、第八十六条第四項、第百十条第七項 及び第百四十九条において準用する場合を含む。）若しくは第三項 若しくは第七十二条第一項（第八十五条第九項、第八十五条の二第五項、第八十六条第四項、第百十条第七項 及び第百四十九条において準用する場合を含む。）の厚生労働省令を定めようとするとき、又は第六十三条第二項第三号 若しくは第五号 若しくは第七十六条第二項（これらの規定を第百四十九条において準用する場合を含む。）の定めをしようとするときは、中央社会保険医療協議会に諮問するものとする。
ただし、第六十三条第二項第三号の定めのうち高度の医療技術に係るものについては、この限りでない。
厚生労働大臣は、保険医療機関 若しくは保険薬局に係る第六十三条第三項第一号の指定を行おうとするとき、若しくはその指定を取り消そうとするとき、又は保険医 若しくは保険薬剤師に係る第六十四条の登録を取り消そうとするときは、政令で定めるところにより、地方社会保険医療協議会に諮問するものとする。
厚生労働大臣は、保険医療機関に係る第六十三条第三項第一号の指定をしないこととするとき、若しくはその申請に係る病床の全部 若しくは一部を除いて指定（指定の変更を含む。）を行おうとするとき、若しくは保険薬局に係る同号の指定をしないこととするとき、又は保険医 若しくは保険薬剤師に係る第六十四条の登録をしないこととするときは、当該医療機関 若しくは薬局の開設者 又は当該保険医 若しくは保険薬剤師に対し、弁明の機会を与えなければならない。
この場合においては、あらかじめ、書面で、弁明をすべき日時、場所 及びその事由を通知しなければならない。
第六十三条第三項第二号 及び第三号に掲げる病院 若しくは診療所 又は薬局において行われる療養の給付 及び健康保険の診療 又は調剤に関する準則については、第七十条第一項 及び第七十二条第一項の厚生労働省令の例による。
第六十三条第三項第二号に掲げる病院 若しくは診療所 又は薬局から療養の給付を受ける者は、その給付を受ける際、第七十四条の規定の例により算定した額を、一部負担金として当該病院 若しくは診療所 又は薬局に支払わなければならない。
ただし、保険者が健康保険組合である場合においては、規約で定めるところにより、当該一部負担金を減額し、又はその支払を要しないものとすることができる。
健康保険組合は、規約で定めるところにより、第六十三条第三項第三号に掲げる病院 若しくは診療所 又は薬局から療養の給付を受ける者に、第七十四条の規定の例により算定した額の範囲内において一部負担金を支払わせることができる。
被保険者（特定長期入院被保険者を除く。）が、厚生労働省令で定めるところにより、第六十三条第三項各号に掲げる病院 又は診療所のうち自己の選定するものから、電子資格確認等により、被保険者であることの確認を受け、同条第一項第五号に掲げる療養の給付と併せて受けた食事療養に要した費用について、入院時食事療養費を支給する。
入院時食事療養費の額は、当該食事療養につき食事療養に要する平均的な費用の額を勘案して厚生労働大臣が定める基準により算定した費用の額（その額が現に当該食事療養に要した費用の額を超えるときは、当該現に食事療養に要した費用の額）から、平均的な家計における食費の状況 及び特定介護保険施設等（介護保険法第五十一条の三第一項に規定する特定介護保険施設等をいう。）における食事の提供に要する平均的な費用の額を勘案して厚生労働大臣が定める額（所得の状況 その他の事情をしん酌して厚生労働省令で定める者については、別に定める額。以下「食事療養標準負担額」という。）を控除した額とする。
厚生労働大臣は、前項の基準を定めようとするときは、中央社会保険医療協議会に諮問するものとする。
厚生労働大臣は、食事療養標準負担額を定めた後に勘案 又はしん酌すべき事項に係る事情が著しく変動したときは、速やかにその額を改定しなければならない。
被保険者（特定長期入院被保険者を除く。以下この条において同じ。）が第六十三条第三項第一号 又は第二号に掲げる病院 又は診療所から食事療養を受けたときは、保険者は、その被保険者が当該病院 又は診療所に支払うべき食事療養に要した費用について、入院時食事療養費として被保険者に対し支給すべき額の限度において、被保険者に代わり、当該病院 又は診療所に支払うことができる。
前項の規定による支払があったときは、被保険者に対し入院時食事療養費の支給があったものとみなす。
被保険者が第六十三条第三項第三号に掲げる病院 又は診療所から食事療養を受けた場合において、保険者がその被保険者の支払うべき食事療養に要した費用のうち入院時食事療養費として被保険者に支給すべき額に相当する額の支払を免除したときは、入院時食事療養費の支給があったものとみなす。
第六十三条第三項各号に掲げる病院 又は診療所は、食事療養に要した費用につき、その支払を受ける際、当該支払をした被保険者に対し、厚生労働省令で定めるところにより、領収証を交付しなければならない。
第六十四条、第七十条第一項、第七十二条第一項、第七十三条、第七十六条第三項から第六項まで、第七十八条 及び前条第一項の規定は、第六十三条第三項各号に掲げる病院 又は診療所から受けた食事療養 及びこれに伴う入院時食事療養費の支給について準用する。
特定長期入院被保険者が、厚生労働省令で定めるところにより、第六十三条第三項各号に掲げる病院 又は診療所のうち自己の選定するものから、電子資格確認等により、被保険者であることの確認を受け、同条第一項第五号に掲げる療養の給付と併せて受けた生活療養に要した費用について、入院時生活療養費を支給する。
入院時生活療養費の額は、当該生活療養につき生活療養に要する平均的な費用の額を勘案して厚生労働大臣が定める基準により算定した費用の額（その額が現に当該生活療養に要した費用の額を超えるときは、当該現に生活療養に要した費用の額）から、平均的な家計における食費 及び光熱水費の状況 並びに病院 及び診療所における生活療養に要する費用について介護保険法第五十一条の三第二項第一号に規定する食費の基準費用額 及び同項第二号に規定する居住費の基準費用額に相当する費用の額を勘案して厚生労働大臣が定める額（所得の状況、病状の程度、治療の内容 その他の事情をしん酌して厚生労働省令で定める者については、別に定める額。以下「生活療養標準負担額」という。）を控除した額とする。
厚生労働大臣は、前項の基準を定めようとするときは、中央社会保険医療協議会に諮問するものとする。
厚生労働大臣は、生活療養標準負担額を定めた後に勘案 又はしん酌すべき事項に係る事情が著しく変動したときは、速やかにその額を改定しなければならない。
第六十四条、第七十条第一項、第七十二条第一項、第七十三条、第七十六条第三項から第六項まで、第七十八条、第八十四条第一項 及び前条第五項から第八項までの規定は、第六十三条第三項各号に掲げる病院 又は診療所から受けた生活療養 及びこれに伴う入院時生活療養費の支給について準用する。
被保険者が、厚生労働省令で定めるところにより、保険医療機関等のうち自己の選定するものから、電子資格確認等により、被保険者であることの確認を受け、評価療養、患者申出療養 又は選定療養を受けたときは、その療養に要した費用について、保険外併用療養費を支給する。
保険外併用療養費の額は、第一号に掲げる額（当該療養に食事療養が含まれるときは当該額 及び第二号に掲げる額の合算額、当該療養に生活療養が含まれるときは当該額 及び第三号に掲げる額の合算額）とする。
一
号
二
号
三
号
当該療養（食事療養 及び生活療養を除く。）につき第七十六条第二項の定めを勘案して厚生労働大臣が定めるところにより算定した費用の額（その額が現に当該療養に要した費用の額を超えるときは、当該現に療養に要した費用の額）から、その額に第七十四条第一項各号に掲げる場合の区分に応じ、同項各号に定める割合を乗じて得た額（療養の給付に係る同項の一部負担金について第七十五条の二第一項各号の措置が採られるべきときは、当該措置が採られたものとした場合の額）を控除した額
当該食事療養につき第八十五条第二項に規定する厚生労働大臣が定める基準により算定した費用の額（その額が現に当該食事療養に要した費用の額を超えるときは、当該現に食事療養に要した費用の額）から食事療養標準負担額を控除した額
当該生活療養につき前条第二項に規定する厚生労働大臣が定める基準により算定した費用の額（その額が現に当該生活療養に要した費用の額を超えるときは、当該現に生活療養に要した費用の額）から生活療養標準負担額を控除した額
厚生労働大臣は、前項第一号の定めをしようとするときは、中央社会保険医療協議会に諮問するものとする。
第六十四条、第七十条第一項、第七十二条第一項、第七十三条、第七十六条第三項から第六項まで、第七十七条、第七十八条、第八十四条第一項 及び第八十五条第五項から第八項までの規定は、保険医療機関等から受けた評価療養、患者申出療養 及び選定療養 並びにこれらに伴う保険外併用療養費の支給について準用する。
第七十五条の規定は、前項の規定により準用する第八十五条第五項の場合において第二項の規定により算定した費用の額（その額が現に療養に要した費用の額を超えるときは、当該現に療養に要した費用の額）から当該療養に要した費用について保険外併用療養費として支給される額に相当する額を控除した額の支払について準用する。
保険者は、療養の給付 若しくは入院時食事療養費、入院時生活療養費 若しくは保険外併用療養費の支給（以下この項において「療養の給付等」という。）を行うことが困難であると認めるとき、又は被保険者が保険医療機関等以外の病院、診療所、薬局 その他の者から診療、薬剤の支給 若しくは手当を受けた場合において、保険者がやむを得ないものと認めるときは、療養の給付等に代えて、療養費を支給することができる。
療養費の額は、当該療養（食事療養 及び生活療養を除く。）について算定した費用の額から、その額に第七十四条第一項各号に掲げる場合の区分に応じ、同項各号に定める割合を乗じて得た額を控除した額 及び当該食事療養 又は生活療養について算定した費用の額から食事療養標準負担額 又は生活療養標準負担額を控除した額を基準として、保険者が定める。
前項の費用の額の算定については、療養の給付を受けるべき場合においては第七十六条第二項の費用の額の算定、入院時食事療養費の支給を受けるべき場合においては第八十五条第二項の費用の額の算定、入院時生活療養費の支給を受けるべき場合においては第八十五条の二第二項の費用の額の算定、保険外併用療養費の支給を受けるべき場合においては前条第二項の費用の額の算定の例による。
ただし、その額は、現に療養に要した費用の額を超えることができない。
⤏ 第二款 訪問看護療養費の支給
被保険者が、厚生労働大臣が指定する者（以下「指定訪問看護事業者」という。）から当該指定に係る訪問看護事業（疾病 又は負傷により、居宅において継続して療養を受ける状態にある者（主治の医師がその治療の必要の程度につき厚生労働省令で定める基準に適合していると認めたものに限る。）に対し、その者の居宅において看護師 その他厚生労働省令で定める者が行う療養上の世話 又は必要な診療の補助（保険医療機関等 又は介護保険法第八条第二十八項に規定する介護老人保健施設 若しくは同条第二十九項に規定する介護医療院によるものを除く。以下「訪問看護」という。）を行う事業をいう。）を行う事業所により行われる訪問看護（以下「指定訪問看護」という。）を受けたときは、その指定訪問看護に要した費用について、訪問看護療養費を支給する。
前項の訪問看護療養費は、厚生労働省令で定めるところにより、保険者が必要と認める場合に限り、支給するものとする。
指定訪問看護を受けようとする者は、厚生労働省令で定めるところにより、自己の選定する指定訪問看護事業者から、電子資格確認等により、被保険者であることの確認を受け、当該指定訪問看護を受けるものとする。
訪問看護療養費の額は、当該指定訪問看護につき指定訪問看護に要する平均的な費用の額を勘案して厚生労働大臣が定めるところにより算定した費用の額から、その額に第七十四条第一項各号に掲げる場合の区分に応じ、同項各号に定める割合を乗じて得た額（療養の給付に係る同項の一部負担金について第七十五条の二第一項各号の措置が採られるべきときは、当該措置が採られたものとした場合の額）を控除した額とする。
厚生労働大臣は、前項の定めをしようとするときは、中央社会保険医療協議会に諮問するものとする。
被保険者が指定訪問看護事業者から指定訪問看護を受けたときは、保険者は、その被保険者が当該指定訪問看護事業者に支払うべき当該指定訪問看護に要した費用について、訪問看護療養費として被保険者に対し支給すべき額の限度において、被保険者に代わり、当該指定訪問看護事業者に支払うことができる。
前項の規定による支払があったときは、被保険者に対し訪問看護療養費の支給があったものとみなす。
第七十五条の規定は、第六項の場合において第四項の規定により算定した費用の額から当該指定訪問看護に要した費用について訪問看護療養費として支給される額に相当する額を控除した額の支払について準用する。
指定訪問看護事業者は、指定訪問看護に要した費用につき、その支払を受ける際、当該支払をした被保険者に対し、厚生労働省令で定めるところにより、領収証を交付しなければならない。
保険者は、指定訪問看護事業者から訪問看護療養費の請求があったときは、第四項の定め及び第九十二条第二項に規定する指定訪問看護の事業の運営に関する基準（指定訪問看護の取扱いに関する部分に限る。）に照らして審査の上、支払うものとする。
保険者は、前項の規定による審査 及び支払に関する事務を基金 又は国保連合会に委託することができる。
指定訪問看護は、第六十三条第一項各号に掲げる療養に含まれないものとする。
前各項に定めるもののほか、指定訪問看護事業者の訪問看護療養費の請求に関して必要な事項は、厚生労働省令で定める。
前条第一項の指定は、厚生労働省令で定めるところにより、訪問看護事業を行う者の申請により、訪問看護事業を行う事業所（以下「訪問看護事業所」という。）ごとに行う。
指定訪問看護事業者以外の訪問看護事業を行う者について、介護保険法第四十一条第一項本文の規定による指定居宅サービス事業者（訪問看護事業を行う者のうち、厚生労働省令で定める基準に該当するものに限る。次項において同じ。）の指定、同法第四十二条の二第一項本文の規定による指定地域密着型サービス事業者（訪問看護事業を行う者のうち、厚生労働省令で定める基準に該当するものに限る。次項において同じ。）の指定 又は同法第五十三条第一項本文の規定による指定介護予防サービス事業者（訪問看護事業を行う者のうち、厚生労働省令で定める基準に該当するものに限る。次項において同じ。）の指定があったときは、その指定の際、当該訪問看護事業を行う者について、前条第一項の指定があったものとみなす。
ただし、当該訪問看護事業を行う者が、厚生労働省令で定めるところにより、別段の申出をしたときは、この限りでない。
介護保険法第七十条の二第一項の規定による指定居宅サービス事業者の指定の失効 若しくは同法第七十七条第一項 若しくは第百十五条の三十五第六項の規定による指定居宅サービス事業者の指定の取消し若しくは効力の停止、同法第七十八条の十（同法第七十八条の十七の規定により読み替えて適用される場合を含む。）の規定による指定地域密着型サービス事業者の指定の取消し若しくは効力の停止 若しくは同法第七十八条の十二において準用する同法第七十条の二第一項 若しくは同法第七十八条の十五第一項 若しくは第三項（同条第五項において準用する場合を含む。）の規定による指定地域密着型サービス事業者の指定の失効 又は同法第百十五条の九第一項 若しくは第百十五条の三十五第六項の規定による指定介護予防サービス事業者の指定の取消し若しくは効力の停止 若しくは同法第百十五条の十一において準用する同法第七十条の二第一項の規定による指定介護予防サービス事業者の指定の失効は、前項本文の規定により受けたものとみなされた前条第一項の指定の効力に影響を及ぼさないものとする。
厚生労働大臣は、第一項の申請があった場合において、次の各号のいずれかに該当するときは、前条第一項の指定をしてはならない。
一
号
三
号
四
号
五
号
八
号
申請者が地方公共団体、医療法人、社会福祉法人 その他厚生労働大臣が定める者でないとき。
二
号
当該申請に係る訪問看護事業所の看護師 その他の従業者の知識 及び技能 並びに人員が、第九十二条第一項の厚生労働省令で定める基準 及び同項の厚生労働省令で定める員数を満たしていないとき。
申請者が、第九十二条第二項（第百十一条第三項 及び第百四十九条において準用する場合を含む。）に規定する指定訪問看護の事業の運営に関する基準に従って適正な指定訪問看護事業の運営をすることができないと認められるとき。
申請者が、この法律の規定により指定訪問看護事業者に係る前条第一項の指定を取り消され、その取消しの日から五年を経過しない者であるとき。
申請者が、この法律 その他国民の保健医療に関する法律で政令で定めるものの規定により罰金の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなるまでの者であるとき。
六
号
申請者が、禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなるまでの者であるとき。
七
号
申請者が、社会保険料について、当該申請をした日の前日までに、社会保険各法 又は地方税法の規定に基づく滞納処分を受け、かつ、当該処分を受けた日から正当な理由なく三月以上の期間にわたり、当該処分を受けた日以降に納期限の到来した社会保険料のすべてを引き続き滞納している者であるとき。
前各号のほか、申請者が、指定訪問看護事業者として著しく不適当と認められる者であるとき。
指定訪問看護事業者は、第九十二条第二項に規定する指定訪問看護の事業の運営に関する基準に従い、訪問看護を受ける者の心身の状況等に応じて自ら適切な指定訪問看護を提供するものとする。
指定訪問看護事業者は、前項（第百十一条第三項 及び第百四十九条において準用する場合を含む。）の規定によるほか、この法律以外の医療保険各法による被保険者 及び被扶養者の指定訪問看護 並びに高齢者の医療の確保に関する法律による被保険者の指定訪問看護を提供するものとする。
指定訪問看護事業者 及び当該指定に係る訪問看護事業所の看護師 その他の従業者は、指定訪問看護に関し、厚生労働大臣の指導を受けなければならない。
指定訪問看護事業者は、当該指定に係る訪問看護事業所ごとに、厚生労働省令で定める基準に従い厚生労働省令で定める員数の看護師 その他の従業者を有しなければならない。
前項に規定するもののほか、指定訪問看護の事業の運営に関する基準は、厚生労働大臣が定める。
厚生労働大臣は、前項に規定する指定訪問看護の事業の運営に関する基準（指定訪問看護の取扱いに関する部分に限る。）を定めようとするときは、中央社会保険医療協議会に諮問するものとする。
指定訪問看護事業者は、当該指定に係る訪問看護事業所の名称 及び所在地 その他厚生労働省令で定める事項に変更があったとき、又は当該指定訪問看護の事業を廃止し、休止し、若しくは再開したときは、厚生労働省令で定めるところにより、十日以内に、その旨を厚生労働大臣に届け出なければならない。
厚生労働大臣は、訪問看護療養費の支給に関して必要があると認めるときは、指定訪問看護事業者 又は指定訪問看護事業者であった者 若しくは当該指定に係る訪問看護事業所の看護師 その他の従業者であった者（以下この項において「指定訪問看護事業者であった者等」という。）に対し報告 若しくは帳簿書類の提出 若しくは提示を命じ、指定訪問看護事業者 若しくは当該指定に係る訪問看護事業所の看護師 その他の従業者（指定訪問看護事業者であった者等を含む。）に対し出頭を求め、又は当該職員に関係者に対して質問させ、若しくは当該指定訪問看護事業者の当該指定に係る訪問看護事業所について帳簿書類 その他の物件を検査させることができる。
第七条の三十八第二項の規定は前項の規定による質問 又は検査について、同条第三項の規定は前項の規定による権限について準用する。
厚生労働大臣は、次の各号のいずれかに該当する場合においては、当該指定訪問看護事業者に係る第八十八条第一項の指定を取り消すことができる。
一
号
二
号
三
号
四
号
五
号
六
号
七
号
指定訪問看護事業者が、当該指定に係る訪問看護事業所の看護師 その他の従業者について、第九十二条第一項の厚生労働省令で定める基準 又は同項の厚生労働省令で定める員数を満たすことができなくなったとき。
指定訪問看護事業者が、第九十二条第二項（第百十一条第三項 及び第百四十九条において準用する場合を含む。）に規定する指定訪問看護の事業の運営に関する基準に従って適正な指定訪問看護事業の運営をすることができなくなったとき。
第八十八条第六項（第百十一条第三項 及び第百四十九条において準用する場合を含む。）の規定による支払に関する請求について不正があったとき。
指定訪問看護事業者が、前条第一項（第百十一条第三項 及び第百四十九条において準用する場合を含む。以下この条において同じ。）の規定により報告 若しくは帳簿書類の提出 若しくは提示を命ぜられてこれに従わず、又は虚偽の報告をしたとき。
指定訪問看護事業者 又は当該指定に係る訪問看護事業所の看護師 その他の従業者が、前条第一項の規定により出頭を求められてこれに応ぜず、同項の規定による質問に対して答弁せず、若しくは虚偽の答弁をし、又は同項の規定による検査を拒み、妨げ、若しくは忌避したとき（当該指定に係る訪問看護事業所の看護師 その他の従業者がその行為をした場合において、その行為を防止するため、当該指定訪問看護事業者が相当の注意 及び監督を尽くしたときを除く。）。
この法律以外の医療保険各法による被保険者 若しくは被扶養者の指定訪問看護 又は高齢者の医療の確保に関する法律による被保険者の指定訪問看護に関し、第二号から前号までのいずれかに相当する事由があったとき。
指定訪問看護事業者が、不正の手段により指定訪問看護事業者の指定を受けたとき。
八
号
指定訪問看護事業者が、この法律 その他国民の保健医療に関する法律で政令で定めるものの規定により罰金の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなるまでの者に該当するに至ったとき。
九
号
指定訪問看護事業者が、禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなるまでの者に該当するに至ったとき。
十
号
前各号に掲げる場合のほか、指定訪問看護事業者が、この法律 その他国民の保健医療に関する法律で政令で定めるもの又はこれらの法律に基づく命令 若しくは処分に違反したとき。
厚生労働大臣は、次に掲げる場合には、その旨を公示しなければならない。
一
号
三
号
指定訪問看護事業者の指定をしたとき。
二
号
第九十三条の規定による届出（同条の厚生労働省令で定める事項の変更 並びに同条に規定する事業の休止 及び再開に係るものを除く。）があったとき。
前条の規定により指定訪問看護事業者の指定を取り消したとき。
⤏ 第三款 移送費の支給
被保険者が療養の給付（保険外併用療養費に係る療養を含む。）を受けるため、病院 又は診療所に移送されたときは、移送費として、厚生労働省令で定めるところにより算定した金額を支給する。
前項の移送費は、厚生労働省令で定めるところにより、保険者が必要であると認める場合に限り、支給するものとする。
⤏ 第四款 補則
被保険者が資格を喪失し、かつ、日雇特例被保険者 又はその被扶養者となった場合において、その資格を喪失した際に療養の給付、入院時食事療養費に係る療養、入院時生活療養費に係る療養、保険外併用療養費に係る療養、療養費に係る療養 若しくは訪問看護療養費に係る療養 又は介護保険法の規定による居宅介護サービス費に係る指定居宅サービス（同法第四十一条第一項に規定する指定居宅サービスをいう。第百二十九条第二項第二号において同じ。）、特例居宅介護サービス費に係る居宅サービス（同法第八条第一項に規定する居宅サービスをいう。同号 及び第百三十五条第一項において同じ。）若しくはこれに相当するサービス、地域密着型介護サービス費に係る指定地域密着型サービス（同法第四十二条の二第一項に規定する指定地域密着型サービスをいう。同号において同じ。）、特例地域密着型介護サービス費に係る地域密着型サービス（同法第八条第十四項に規定する地域密着型サービスをいう。同号 及び第百三十五条第一項において同じ。）若しくはこれに相当するサービス、施設介護サービス費に係る指定施設サービス等（同法第四十八条第一項に規定する指定施設サービス等をいう。同号において同じ。）、特例施設介護サービス費に係る施設サービス（同法第八条第二十六項に規定する施設サービスをいう。同号 及び第百三十五条第一項において同じ。）、介護予防サービス費に係る指定介護予防サービス（同法第五十三条第一項に規定する指定介護予防サービスをいう。同号において同じ。）若しくは特例介護予防サービス費に係る介護予防サービス（同法第八条の二第一項に規定する介護予防サービスをいう。同号 及び第百三十五条第一項において同じ。）若しくはこれに相当するサービスのうち、療養に相当するものを受けているときは、当該疾病 又は負傷 及びこれにより発した疾病につき、当該保険者から療養の給付 又は入院時食事療養費、入院時生活療養費、保険外併用療養費、療養費、訪問看護療養費 若しくは移送費の支給を受けることができる。
前項の規定による療養の給付 又は入院時食事療養費、入院時生活療養費、保険外併用療養費、療養費、訪問看護療養費 若しくは移送費の支給は、次の各号のいずれかに該当するに至ったときは、行わない。
一
号
二
号
当該疾病 又は負傷について、次章の規定により療養の給付 又は入院時食事療養費、入院時生活療養費、保険外併用療養費、療養費、訪問看護療養費、移送費、家族療養費、家族訪問看護療養費 若しくは家族移送費の支給を受けることができるに至ったとき。
その者が、被保険者 若しくは船員保険の被保険者 若しくはこれらの者の被扶養者、国民健康保険の被保険者 又は後期高齢者医療の被保険者等となったとき。
三
号
被保険者の資格を喪失した日から起算して六月を経過したとき。
第一項の規定による療養の給付 又は入院時食事療養費、入院時生活療養費、保険外併用療養費、療養費、訪問看護療養費 若しくは移送費の支給は、当該疾病 又は負傷について、次章の規定により特別療養費（第百四十五条第六項において準用する第百三十二条の規定により支給される療養費を含む。）又は移送費 若しくは家族移送費の支給を受けることができる間は、行わない。
第一項の規定による療養の給付 又は入院時食事療養費、入院時生活療養費、保険外併用療養費、療養費 若しくは訪問看護療養費の支給は、当該疾病 又は負傷について、介護保険法の規定によりそれぞれの給付に相当する給付を受けることができる場合には、行わない。
第三節 傷病手当金、埋葬料、出産育児一時金及び出産手当金の支給
被保険者（任意継続被保険者を除く。第百二条第一項において同じ。）が療養のため労務に服することができないときは、その労務に服することができなくなった日から起算して三日を経過した日から労務に服することができない期間、傷病手当金を支給する。
傷病手当金の額は、一日につき、傷病手当金の支給を始める日の属する月以前の直近の継続した十二月間の各月の標準報酬月額（被保険者が現に属する保険者等により定められたものに限る。以下この項において同じ。）を平均した額の三十分の一に相当する額（その額に、五円未満の端数があるときは、これを切り捨て、五円以上十円未満の端数があるときは、これを十円に切り上げるものとする。）の三分の二に相当する金額（その金額に、五十銭未満の端数があるときは、これを切り捨て、五十銭以上一円未満の端数があるときは、これを一円に切り上げるものとする。）とする。
ただし、同日の属する月以前の直近の継続した期間において標準報酬月額が定められている月が十二月に満たない場合にあっては、次の各号に掲げる額のうちいずれか少ない額の三分の二に相当する金額（その金額に、五十銭未満の端数があるときは、これを切り捨て、五十銭以上一円未満の端数があるときは、これを一円に切り上げるものとする。）とする。
一
号
二
号
傷病手当金の支給を始める日の属する月以前の直近の継続した各月の標準報酬月額を平均した額の三十分の一に相当する額（その額に、五円未満の端数があるときは、これを切り捨て、五円以上十円未満の端数があるときは、これを十円に切り上げるものとする。）
傷病手当金の支給を始める日の属する年度の前年度の九月三十日における全被保険者の同月の標準報酬月額を平均した額を標準報酬月額の基礎となる報酬月額とみなしたときの標準報酬月額の三十分の一に相当する額（その額に、五円未満の端数があるときは、これを切り捨て、五円以上十円未満の端数があるときは、これを十円に切り上げるものとする。）
前項に規定するもののほか、傷病手当金の額の算定に関して必要な事項は、厚生労働省令で定める。
傷病手当金の支給期間は、同一の疾病 又は負傷 及びこれにより発した疾病に関しては、その支給を始めた日から通算して一年六月間とする。
被保険者が死亡したときは、その者により生計を維持していた者であって、埋葬を行うものに対し、埋葬料として、政令で定める金額を支給する。
前項の規定により埋葬料の支給を受けるべき者がない場合においては、埋葬を行った者に対し、同項の金額の範囲内においてその埋葬に要した費用に相当する金額を支給する。
被保険者が出産したときは、出産育児一時金として、政令で定める金額を支給する。
被保険者が出産したときは、出産の日（出産の日が出産の予定日後であるときは、出産の予定日）以前四十二日（多胎妊娠の場合においては、九十八日）から出産の日後五十六日までの間において労務に服さなかった期間、出産手当金を支給する。
第九十九条第二項 及び第三項の規定は、出産手当金の支給について準用する。
出産手当金を支給する場合（第百八条第三項 又は第四項に該当するときを除く。）においては、その期間、傷病手当金は、支給しない。
ただし、その受けることができる出産手当金の額（同条第二項ただし書の場合においては、同項ただし書に規定する報酬の額と同項ただし書の規定により算定される出産手当金の額との合算額）が、第九十九条第二項の規定により算定される額より少ないときは、その差額を支給する。
出産手当金を支給すべき場合において傷病手当金が支払われたときは、その支払われた傷病手当金（前項ただし書の規定により支払われたものを除く。）は、出産手当金の内払とみなす。
被保険者の資格を喪失した日（任意継続被保険者の資格を喪失した者にあっては、その資格を取得した日）の前日まで引き続き一年以上被保険者（任意継続被保険者 又は共済組合の組合員である被保険者を除く。）であった者（第百六条において「一年以上被保険者であった者」という。）であって、その資格を喪失した際に傷病手当金 又は出産手当金の支給を受けているものは、被保険者として受けることができるはずであった期間、継続して同一の保険者からその給付を受けることができる。
前条の規定により保険給付を受ける者が死亡したとき、同条の規定により保険給付を受けていた者がその給付を受けなくなった日後三月以内に死亡したとき、又はその他の被保険者であった者が被保険者の資格を喪失した日後三月以内に死亡したときは、被保険者であった者により生計を維持していた者であって、埋葬を行うものは、その被保険者の最後の保険者から埋葬料の支給を受けることができる。
第百条の規定は、前項の規定により埋葬料の支給を受けるべき者がない場合 及び同項の埋葬料の金額について準用する。
一年以上被保険者であった者が被保険者の資格を喪失した日後六月以内に出産したときは、被保険者として受けることができるはずであった出産育児一時金の支給を最後の保険者から受けることができる。
前三条の規定にかかわらず、被保険者であった者が船員保険の被保険者となったときは、保険給付は、行わない。
疾病にかかり、又は負傷した場合において報酬の全部 又は一部を受けることができる者に対しては、これを受けることができる期間は、傷病手当金を支給しない。
ただし、その受けることができる報酬の額が、第九十九条第二項の規定により算定される額より少ないとき（第百三条第一項 又は第三項 若しくは第四項に該当するときを除く。）は、その差額を支給する。
出産した場合において報酬の全部 又は一部を受けることができる者に対しては、これを受けることができる期間は、出産手当金を支給しない。
ただし、その受けることができる報酬の額が、出産手当金の額より少ないときは、その差額を支給する。
傷病手当金の支給を受けるべき者が、同一の疾病 又は負傷 及びこれにより発した疾病につき厚生年金保険法による障害厚生年金の支給を受けることができるときは、傷病手当金は、支給しない。
ただし、その受けることができる障害厚生年金の額（当該障害厚生年金と同一の支給事由に基づき国民年金法による障害基礎年金の支給を受けることができるときは、当該障害厚生年金の額と当該障害基礎年金の額との合算額）につき厚生労働省令で定めるところにより算定した額（以下この項において「障害年金の額」という。）が、第九十九条第二項の規定により算定される額より少ないときは、当該額と次の各号に掲げる場合の区分に応じて当該各号に定める額との差額を支給する。
一
号
二
号
三
号
四
号
報酬を受けることができない場合であって、かつ、出産手当金の支給を受けることができない場合
障害年金の額
報酬を受けることができない場合であって、かつ、出産手当金の支給を受けることができる場合
出産手当金の額（当該額が第九十九条第二項の規定により算定される額を超える場合にあっては、当該額）と障害年金の額のいずれか多い額
報酬の全部 又は一部を受けることができる場合であって、かつ、出産手当金の支給を受けることができない場合
当該受けることができる報酬の全部 又は一部の額（当該額が第九十九条第二項の規定により算定される額を超える場合にあっては、当該額）と障害年金の額のいずれか多い額
報酬の全部 又は一部を受けることができる場合であって、かつ、出産手当金の支給を受けることができる場合
当該受けることができる報酬の全部 又は一部の額 及び前項ただし書の規定により算定される出産手当金の額の合算額（当該合算額が第九十九条第二項の規定により算定される額を超える場合にあっては、当該額）と障害年金の額のいずれか多い額
傷病手当金の支給を受けるべき者が、同一の疾病 又は負傷 及びこれにより発した疾病につき厚生年金保険法による障害手当金の支給を受けることができるときは、当該障害手当金の支給を受けることとなった日からその者がその日以後に傷病手当金の支給を受けるとする場合の第九十九条第二項の規定により算定される額の合計額が当該障害手当金の額に達するに至る日までの間、傷病手当金は、支給しない。
ただし、当該合計額が当該障害手当金の額に達するに至った日において当該合計額が当該障害手当金の額を超える場合において、報酬の全部 若しくは一部 又は出産手当金の支給を受けることができるときその他の政令で定めるときは、当該合計額と当該障害手当金の額との差額 その他の政令で定める差額については、この限りでない。
傷病手当金の支給を受けるべき者（第百四条の規定により受けるべき者であって、政令で定める要件に該当するものに限る。）が、国民年金法 又は厚生年金保険法による老齢を支給事由とする年金たる給付 その他の老齢 又は退職を支給事由とする年金である給付であって政令で定めるもの（以下この項 及び次項において「老齢退職年金給付」という。）の支給を受けることができるときは、傷病手当金は、支給しない。
ただし、その受けることができる老齢退職年金給付の額（当該老齢退職年金給付が二以上あるときは、当該二以上の老齢退職年金給付の額の合算額）につき厚生労働省令で定めるところにより算定した額が、傷病手当金の額より少ないときは、その差額を支給する。
保険者は、前三項の規定により傷病手当金の支給を行うにつき必要があると認めるときは、老齢退職年金給付の支払をする者（次項において「年金保険者」という。）に対し、第二項の障害厚生年金 若しくは障害基礎年金、第三項の障害手当金 又は前項の老齢退職年金給付の支給状況につき、必要な資料の提供を求めることができる。
年金保険者（厚生労働大臣を除く。）は、厚生労働大臣の同意を得て、前項の規定による資料の提供の事務を厚生労働大臣に委託して行わせることができる。
前条第一項から第四項までに規定する者が、疾病にかかり、負傷し、又は出産した場合において、その受けることができるはずであった報酬の全部 又は一部につき、その全額を受けることができなかったときは傷病手当金 又は出産手当金の全額、その一部を受けることができなかった場合においてその受けた額が傷病手当金 又は出産手当金の額より少ないときはその額と傷病手当金 又は出産手当金との差額を支給する。
ただし、同条第一項ただし書、第二項ただし書、第三項ただし書 又は第四項ただし書の規定により傷病手当金 又は出産手当金の一部を受けたときは、その額を支給額から控除する。
前項の規定により保険者が支給した金額は、事業主から徴収する。
第四節 家族療養費、家族訪問看護療養費、家族移送費、家族埋葬料及び家族出産育児一時金の支給
被保険者の被扶養者が保険医療機関等のうち自己の選定するものから療養を受けたときは、被保険者に対し、その療養に要した費用について、家族療養費を支給する。
家族療養費の額は、第一号に掲げる額（当該療養に食事療養が含まれるときは当該額 及び第二号に掲げる額の合算額、当該療養に生活療養が含まれるときは当該額 及び第三号に掲げる額の合算額）とする。
一
号
三
号
当該療養（食事療養 及び生活療養を除く。）につき算定した費用の額（その額が現に当該療養に要した費用の額を超えるときは、当該現に療養に要した費用の額）に次のイからニまでに掲げる場合の区分に応じ、当該イからニまでに定める割合を乗じて得た額
イ
ロ
ハ
ニ
二
号
被扶養者が六歳に達する日以後の最初の三月三十一日の翌日以後であって七十歳に達する日の属する月以前である場合
百分の七十
被扶養者が六歳に達する日以後の最初の三月三十一日以前である場合
百分の八十
被扶養者（ニに規定する被扶養者を除く。）が七十歳に達する日の属する月の翌月以後である場合
百分の八十
第七十四条第一項第三号に掲げる場合に該当する被保険者 その他政令で定める被保険者の被扶養者が七十歳に達する日の属する月の翌月以後である場合
百分の七十
当該食事療養につき算定した費用の額（その額が現に当該食事療養に要した費用の額を超えるときは、当該現に食事療養に要した費用の額）から食事療養標準負担額を控除した額
当該生活療養につき算定した費用の額（その額が現に当該生活療養に要した費用の額を超えるときは、当該現に生活療養に要した費用の額）から生活療養標準負担額を控除した額
前項第一号の療養についての費用の額の算定に関しては、保険医療機関等から療養（評価療養、患者申出療養 及び選定療養を除く。）を受ける場合にあっては第七十六条第二項の費用の額の算定、保険医療機関等から評価療養、患者申出療養 又は選定療養を受ける場合にあっては第八十六条第二項第一号の費用の額の算定、前項第二号の食事療養についての費用の額の算定に関しては、第八十五条第二項の費用の額の算定、前項第三号の生活療養についての費用の額の算定に関しては、第八十五条の二第二項の費用の額の算定の例による。
被扶養者が第六十三条第三項第一号 又は第二号に掲げる病院 若しくは診療所 又は薬局から療養を受けたときは、保険者は、その被扶養者が当該病院 若しくは診療所 又は薬局に支払うべき療養に要した費用について、家族療養費として被保険者に対し支給すべき額の限度において、被保険者に代わり、当該病院 若しくは診療所 又は薬局に支払うことができる。
前項の規定による支払があったときは、被保険者に対し家族療養費の支給があったものとみなす。
被扶養者が第六十三条第三項第三号に掲げる病院 若しくは診療所 又は薬局から療養を受けた場合において、保険者がその被扶養者の支払うべき療養に要した費用のうち家族療養費として被保険者に支給すべき額に相当する額の支払を免除したときは、被保険者に対し家族療養費の支給があったものとみなす。
第六十三条、第六十四条、第七十条第一項、第七十二条第一項、第七十三条、第七十六条第三項から第六項まで、第七十八条、第八十四条第一項、第八十五条第八項、第八十七条 及び第九十八条の規定は、家族療養費の支給 及び被扶養者の療養について準用する。
第七十五条の規定は、第四項の場合において療養につき第三項の規定により算定した費用の額（その額が現に療養に要した費用の額を超えるときは、当該現に療養に要した費用の額）から当該療養に要した費用について家族療養費として支給される額に相当する額を控除した額の支払について準用する。
保険者は、第七十五条の二第一項に規定する被保険者の被扶養者に係る家族療養費の支給について、前条第二項第一号イからニまでに定める割合を、それぞれの割合を超え百分の百以下の範囲内において保険者が定めた割合とする措置を採ることができる。
前項に規定する被扶養者に係る前条第四項の規定の適用については、
同項中
「家族療養費として被保険者に対し支給すべき額」とあるのは、
「当該療養につき算定した費用の額（その額が現に当該療養に要した費用の額を超えるときは、当該現に療養に要した費用の額）」と
する。
この場合において、保険者は、当該支払をした額から家族療養費として被保険者に対し支給すべき額を控除した額をその被扶養者に係る被保険者から直接に徴収することとし、その徴収を猶予することができる。
被保険者の被扶養者が指定訪問看護事業者から指定訪問看護を受けたときは、被保険者に対し、その指定訪問看護に要した費用について、家族訪問看護療養費を支給する。
家族訪問看護療養費の額は、当該指定訪問看護につき第八十八条第四項の厚生労働大臣の定めの例により算定した費用の額に第百十条第二項第一号イからニまでに掲げる場合の区分に応じ、同号イからニまでに定める割合を乗じて得た額（家族療養費の支給について前条第一項 又は第二項の規定が適用されるべきときは、当該規定が適用されたものとした場合の額）とする。
第八十八条第二項、第三項、第六項から第十一項まで 及び第十三項、第九十条第一項、第九十一条、第九十二条第二項 及び第三項、第九十四条 並びに第九十八条の規定は、家族訪問看護療養費の支給 及び被扶養者の指定訪問看護について準用する。
被保険者の被扶養者が家族療養費に係る療養を受けるため、病院 又は診療所に移送されたときは、家族移送費として、被保険者に対し、第九十七条第一項の厚生労働省令で定めるところにより算定した金額を支給する。
第九十七条第二項 及び第九十八条の規定は、家族移送費の支給について準用する。
被保険者の被扶養者が死亡したときは、家族埋葬料として、被保険者に対し、第百条第一項の政令で定める金額を支給する。
被保険者の被扶養者が出産したときは、家族出産育児一時金として、被保険者に対し、第百一条の政令で定める金額を支給する。
第五節 高額療養費及び高額介護合算療養費の支給
療養の給付について支払われた一部負担金の額 又は療養（食事療養 及び生活療養を除く。次項において同じ。）に要した費用の額からその療養に要した費用につき保険外併用療養費、療養費、訪問看護療養費、家族療養費 若しくは家族訪問看護療養費として支給される額に相当する額を控除した額（次条第一項において「一部負担金等の額」という。）が著しく高額であるときは、その療養の給付 又はその保険外併用療養費、療養費、訪問看護療養費、家族療養費 若しくは家族訪問看護療養費の支給を受けた者に対し、高額療養費を支給する。
高額療養費の支給要件、支給額 その他高額療養費の支給に関して必要な事項は、療養に必要な費用の負担の家計に与える影響 及び療養に要した費用の額を考慮して、政令で定める。
一部負担金等の額（前条第一項の高額療養費が支給される場合にあっては、当該支給額に相当する額を控除して得た額）並びに介護保険法第五十一条第一項に規定する介護サービス利用者負担額（同項の高額介護サービス費が支給される場合にあっては、当該支給額を控除して得た額）及び同法第六十一条第一項に規定する介護予防サービス利用者負担額（同項の高額介護予防サービス費が支給される場合にあっては、当該支給額を控除して得た額）の合計額が著しく高額であるときは、当該一部負担金等の額に係る療養の給付 又は保険外併用療養費、療養費、訪問看護療養費、家族療養費 若しくは家族訪問看護療養費の支給を受けた者に対し、高額介護合算療養費を支給する。
前条第二項の規定は、高額介護合算療養費の支給について準用する。
第六節 保険給付の制限
被保険者 又は被保険者であった者が、自己の故意の犯罪行為により、又は故意に給付事由を生じさせたときは、当該給付事由に係る保険給付は、行わない。
被保険者が闘争、泥酔 又は著しい不行跡によって給付事由を生じさせたときは、当該給付事由に係る保険給付は、その全部 又は一部を行わないことができる。
被保険者 又は被保険者であった者が、次の各号のいずれかに該当する場合には、疾病、負傷 又は出産につき、その期間に係る保険給付（傷病手当金 及び出産手当金の支給にあっては、厚生労働省令で定める場合に限る。）は、行わない。
一
号
少年院 その他これに準ずる施設に収容されたとき。
二
号
刑事施設、労役場 その他これらに準ずる施設に拘禁されたとき。
保険者は、被保険者 又は被保険者であった者が前項各号のいずれかに該当する場合であっても、被扶養者に係る保険給付を行うことを妨げない。
保険者は、被保険者 又は被保険者であった者が、正当な理由なしに療養に関する指示に従わないときは、保険給付の一部を行わないことができる。
保険者は、偽りその他不正の行為により保険給付を受け、又は受けようとした者に対して、六月以内の期間を定め、その者に支給すべき傷病手当金 又は出産手当金の全部 又は一部を支給しない旨の決定をすることができる。
ただし、偽りその他不正の行為があった日から一年を経過したときは、この限りでない。
保険者は、保険給付を受ける者が、正当な理由なしに、第五十九条の規定による命令に従わず、又は答弁 若しくは受診を拒んだときは、保険給付の全部 又は一部を行わないことができる。
第百十六条、第百十七条、第百十八条第一項 及び第百十九条の規定は、被保険者の被扶養者について準用する。
この場合において、
これらの規定中
「保険給付」とあるのは、
「当該被扶養者に係る保険給付」と
読み替えるものとする。